医疗保险待遇

　　(一)住院医疗待遇

　　城乡参保居民在定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用，起付标准以下由个人支付;起付标准以上由统筹基金按比例支付，城乡居民基本医疗保险年度最高支付限额为 15 万元。

　　14 周岁以下(含 14 周岁)参保居民起付标准减半，我市参保居民在县级及以上中医医院住院的，其住院报销起付标准在同级医疗机构规定标准基础上降低 100 元。参保居民使用中医药服务的住院医疗费用，报销比例提高 5%。中医药服务项目指纳入基本医疗保险报销范围内的中药饮片、中成药、中药制剂和中医诊疗项目。

　　(二)普通门诊医疗待遇

　　根据《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(洛医保〔2019〕49号)文件精神，自2020年1月1日起，不再向个人(家庭)账户分配资金，全面开展门诊统筹，参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，按照50%比例报销，年度报销封顶线260元/人。原个人(家庭)账户余额不清零，可继续在乡镇卫生院(社区卫生服务中心)或村卫生室(社区卫生服务站)等基层医疗机构使用完毕为止。

　　根据《洛阳市完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则的通知》(洛医保〔2019〕44号)文件精神，自2019年11月30日起，参加我市城乡居民基本医疗保险，经定点医疗机构规范诊断确诊为高血压、糖尿病，需要采取药物治疗但未达到我市特殊疾病门诊和河南省重特大疾病门诊保障标准的患者，目录范围内的高血压、糖尿病门诊用药可纳入门诊统筹报销范围，政策范围内药品费用按照50%比例报销，年度报销封顶线为240元/人。

　　(三)特殊疾病门诊医疗待遇

　　我市将部分需长期或终身在门诊治疗且医疗费用较高的疾病(或治疗项目)纳入特殊疾病门诊医疗待遇范围。特殊疾病门诊不设起付标准，政策范围内费用报销比例 80%，实行定点治疗、限额管理。目前共计 37 个病种，病种数量居全省第一，具体病种为：1.慢性肾功能衰竭(非透析治疗)★;2.恶性肿瘤化疗、放疗★;3.器官移植术后抗排异治疗;4.精神分裂症★;5.情感性精神病(中重度抑郁症)★;6.重症难治性强迫症★;7.糖尿病并发症★;8.Ⅱ度以上心衰;9.慢性阻塞性肺疾病★;10.重症肌无力;11.系统性红斑狼疮★;12.强直性脊柱炎★;13.系统性硬化症★;14.多发性皮肌炎;15.类风湿关节炎;16.原发性干燥综合征;17.眼底病激光治疗;18.动脉支架置入术后抗凝治疗;19.心脏换瓣或搭桥术后抗凝治疗;20.肝硬化失代偿期★;21.自身免疫性肝炎;22.白内障超声乳化加晶体植入治疗;23.脑垂体瘤;24.甲状腺功能减退★;25.肾病综合症★;26.慢性肾小球肾炎★;27.丙型肝炎活动期干扰素治疗;28.高血压病Ⅲ期★;29.帕金森综合症;30.门诊进行的康复治疗;31.小儿手足口病;32.门诊抢救死亡;33.双相情感障碍;34.分裂情感性精神障碍;35.偏执性精神障碍;36.癫痫所致精神障碍;37.精神发育迟滞伴发精神障碍。(使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口，报销比例提高至 85%。)

　　参保居民通过认定后，可按规定享受特殊疾病门诊医疗待遇。特殊疾病门诊认定根据病种不同，采取集中认定和非集中认定两种办法，特殊疾病门诊的集中认定由社保经办机构组织，按期由指定医疗机构集中进行认定;非集中认定患者，在指定定点医院随时申请、随时认定办卡。具体认定办法可向所在地社保经办机构咨询。

　　(四)重特大疾病医疗待遇

　　城乡居民如果患以下 78 种重特大疾病(其中住院病种 38 种、门诊病种 40 种)，可以按规定享受我省城乡居民重特大疾病医疗保障待遇，即在指定的医疗机构住院就医，按限价标准报销，不设起付线;其中住院病种县级、市级、省级医疗机构住院的政策范围内医疗费用报销比例分别是 80%、70%、65%，具体病种如下：

　　1.住院保障病种

　　2.门诊保障病种：门诊救治病种政策范围内医疗费用报销比例80%，门诊腹膜透析的报销比例85%。部分病种实行按月限额付费。门诊病种认定办法与特殊疾病门诊认定办法相同。

　　具体病种为：(1)慢性粒细胞白血病★;(2)苯丙酮尿症★;(3)甲状腺功能亢进★;(4)Ⅰ型糖尿病★;(5)终末期肾病门诊血透、腹膜透析★;(6)血友病★;(7)耐多药肺结核★;(8)再生障碍性贫血★;(9)非小细胞肺癌★;(10)胃肠间质瘤★;(11)HER2阳性乳腺癌★;(12)晚期胃癌★;(13)Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌★;(14)外周T细胞淋巴瘤★;(15)晚期肾癌★;(16)胰腺神经内分泌瘤★;(17)肾血管平滑肌脂肪瘤★;(18)多发性骨髓瘤★;(19)前列腺癌★;(20)多发性硬化★;(21)黄斑变性★;(22)肌萎缩侧索硬化★;(23)原发性免疫球蛋白缺乏症★;(24)特发性肺纤维化★;(25)肝癌★;(26)甲状腺癌★;(27)急性早幼粒细胞白血病★;(28)结肠癌;(29)直肠癌;(30)黑色素瘤;(31)套细胞淋巴瘤;(32)小淋巴细胞淋巴瘤;(33)慢性淋巴细胞白血病;(34)胃肠胰内分泌肿瘤;(35)肢端肥大症;(36)初治肺结核★;(37)复治肺结核★;(38)结核性胸膜炎★;(39)单耐药肺结核★;(40)多耐药肺结核★。(使用加星号门诊病种治疗的农村贫困人口，报销比例提高至85%。)

　　(五)生育医疗待遇

　　参加城乡居民医保的孕产妇住院分娩，住院医疗费实行限额支付。限额标准为：顺产 600 元，难产 800 元，剖宫产 1600 元。

　　(六)新出生婴儿可以参保并享受医保待遇

　　新生儿出生当年，随参加本地基本医疗保险的父母(含驻洛部队)自动获取参保资格，可凭其母或父身份证明、新生儿出生医学证明，以母或父身份(母或父只可选择一方)按规定到社保经办机构办理参保手续，享受出生当年城乡居民医保待遇。