惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法

　　第一条 为进一步完善基本医疗保险政策，减轻基本医疗保险参保人的门诊医药费用负担，规范门诊特定病种管理，根据《广东省医疗保障局关于印发〈广东省基本医疗保险门诊特定病种管理办法〉的通知》（粤医保规〔2020〕4 号）、《广东省医疗保障局关于广东省基本医疗保险门诊特定病种准入标准（试行）的通知》（粤医保函〔2020〕483号）和《惠州市人民政府关于印发〈惠州市社会基本医疗保险办法〉的通知》（惠府〔2021〕1号）的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

　　第二条 本办法所称门诊特定病种（以下简称门特）是指诊断明确、病情相对稳定、需在门诊长期治疗或诊疗方案明确的疾病。

　　本办法所称门特政策内费用是指治疗该疾病所必需的已纳入医保支付范围的药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施等。其中，治疗高血压和糖尿病的药品目录按省规定执行（其它病种省有目录规定的按省规定执行）。

　　本办法所称门特待遇确认机构是指由医保经办机构根据相关规定选定的为参保人确认门特待遇的门特指定定点医疗机构。

　　本办法所称门特定点机构是指与医保经办机构签订服务协议并为享受门特待遇的参保人提供门特就医购药服务的定点医疗机构和定点零售药店的总称。

　　第三条 市医疗保障行政部门负责门特政策的制定和组织实施，负责门特定点机构的准入标准的拟定，市、县（区）医疗保障行政部门负责开展行政监督检查。市、县（区）医保经办机构负责门特的经办管理服务工作，对门特待遇确认机构和门特定点机构进行协议管理并协助医疗保障行政部门开展监督检查。卫生健康部门负责对医疗机构进行监督和管理，规范医疗行为，加强基层卫生医疗机构建设，为参保人提供优质的基本医疗服务。市场监督管理部门根据职责做好零售药店的监督管理，确保零售药店为参保人提供质量可靠的药械服务。

　　第四条 门特病种范围结合我市已实施的病种和省医疗保障局统一的病种范围确定，并实行分类管理。原则上每个病种设定医药费用年度限额或根据疗程设置总限额（以下简称限额）和病种有效期；病种有效期内医保基金支付治疗所发生的政策内医药费用不设起付标准，由统筹基金按规定比例支付，并与统筹基金年度累计最高支付限额合并计算。

　　第五条 门特病种限额原则上应按一个年度内的最高支付限额的月（或季）平均数逐月（或季）使用，不可跨年度使用。与门特病种疾病诊疗无关的医药费用，医保基金不予支付。

　　第六条 按病种分值付费的门特病种由医保经办机构与门特定点机构单独结算，年度清算时结算总额不超过医保基金应付总额，超支不补；医保经办机构可参照住院费用结算的有关规定实行按月预拨。医疗机构的系数分别为：一级医院（含按一级医院标准进行收费管理的医疗机构）0.6、二级医院0.8、三级医院1.0。

　　第七条 门特实施备案管理，患有门特规定病种的参保人可到门特待遇确认机构申请门特待遇，经确认符合条件的由门特待遇确认机构出具《惠州市基本医保门诊特定病种待遇确认书》，并及时将确认信息上传医保信息系统备案。参保人自门特待遇确认的当月起享受门特待遇。

　　第八条 参保人享受门特待遇时应根据各病种的有效期办理继续享受门特待遇的手续（以下简称续期）。“长期享受”的，无需每年办理续期；有待遇享受有效期规定的，参保人应在有效期到期当月到原待遇确认机构办理续期，超过时限或原治疗方案不再适应继续实施的需重新申请确认。

　　第九条 门特定点医疗机构（含符合规定的互联网医院）在不违反卫生健康部门处方管理规定和相关病种临床诊疗规范的前提下，按照“因病施治、合理用药”的原则，经主诊医生评估后，可根据病情需要将门特单次处方医保用药量放宽至12周。外配处方有效期，按国家和省有关规定执行。

　　第十条 享受门特待遇的参保人，在经卫生健康部门批准开展互联网诊疗活动且与医保经办机构签订服务协议的选定定点医疗机构（以下简称定点互联网医院），发生的网上诊查费与政策内药品费用一并由医保基金按规定比例支付，参保人只支付应由个人支付的部分；应由医保基金支付的部分由医保经办机构与该医疗机构结算。其中，网上诊查费的支付标准为该医院普通门诊诊查费收费标准（执行“一般诊疗费”支付政策的，按规定标准执行），高出部分由参保人自负。

　　第十一条 享受可在门特药店购药待遇的参保人可凭经批准开展互联网诊疗活动的医疗机构在线开具的处方，到门特定点药店配药。药品费用中属于医保支付的部分，由医保经办机构与门特定点药店结算，参保人只支付应由个人支付的部分。

　　第十二条 定点互联网医院和门特定点药店委托第三方或自行为参保人提供药品配送服务的，配送费用不纳入医保支付范围。

　　第十三条 门特待遇确认机构和门特定点机构应严格执行门特的相关政策和服务协议规定，不得通过串换药品、串通病人伪造病历和检查资料等违规行为骗取医保基金。构成犯罪的，依法追究刑事责任。同时应当建立完整的就医、待遇确认和购药登记等制度，做到诊疗、处方、配药、配送可追溯、可监管。

　　第十四条 门特待遇确认机构原则上应为在本院就诊的符合门特待遇准入标准的参保人办理门特待遇确认；同时也应为持其它定点医疗机构就医资料的参保人办理门诊待遇确认，并应严格遵守卫生健康部门有关检查结果互认的规定，不应要求参保人重复做相同检查。

　　第十五条 门特待遇确认机构违规为参保人员办理门特审核确认的，参保人发生的相应门特医药费用，由负责确认的门特待遇确认机构承担，医保基金不予支付。

　　医保经办机构应在服务协议中根据有关法律法规和规章明确门特费用结算规则，内容包括违规扣款标准、责任医师应承担的责任等。

　　第十六条 市、县（区）医疗保障行政部门要加强对门特的监督管理，充分运用“制度+科技”的手段，切实做好门特的日常管理和重点监测。

　　医保经办机构要切实加强门特待遇核查，发现门特定点机构出现违规行为的，按照协议及相关的法律法规予以处理，情节严重的，取消其门特定点机构资格；达到符合移交行政部门的，由行政部门依法处理；构成犯罪的，移交司法机关追究刑事责任。

　　第十七条 门特定点医疗机构应优先采购使用《广东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《国家基本药物目录》内药品以及国家集中采购和通过一致性评价的药品，不得借费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量限制等理由，要求参保人到院外购药或自费购药。

　　第十八条 2021年1月1日零时起诊断为高血压或糖尿病并同时享受其它门特病种待遇的，可不在本人选定的门诊定点机构就医购药，所产生符合规定的医药费用由经办机构分别与定点机构结算，个人只需支付应由本人负担的部分。 参保人经确认享受2项及以上门特待遇时，其中有1项属于不设年度限额门特病种待遇的，其他有年度限额的按其限额另外计算（按最高病种限额结算）。

　　第十九条 已办理异地就医备案手续的参保人，可按就医地相关规定确认和享受门特待遇，在当地定点机构发生符合规定应由医保基金支付的医药费用由医保经办机构按省规定的异地就医结算办法结算，应由个人支付的部分由参保人自付。按分值付费的病种，由医保经办机构按项目结算的方式与当地定点机构结算。按规定办理转诊（院）手续的可同步在转往的医疗机构享受门特待遇。

　　第二十条 参保人应自觉遵守有序就医的相关规定，不得要求医生开具与疾病治疗无关的药品或超出诊疗规范的检查和治疗等；申请待遇确认时，应如实提供相应的就诊资料；以提供虚假材料或其他欺骗手段取得门特待遇的，依照有关法律法规的规定处理。

　　第二十一条 原市门诊特定病种的有关规定与本办法不一致的，按照本办法执行。

　　第二十二条 本办法自2021年6月15日起实施，有效期5年。

　　附件： 惠州市基本医疗保险门诊特定病种确认标准及待遇标准表 (试行）.pdf

　　【政策解读】：《惠州市医疗保障局 卫生健康局 市场监督管理局关于基本医疗保险门诊特定病种的管理办法》解读