江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

更新时间:2022-09-13 19:52:52作者:智慧百科

江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表

门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表
身份证号码(个人参保号)姓名年龄
单位名称联系电话
社会保障卡银行名称金融账户账号
人员类别□境内在职人员 □境外人员(外国人、港澳台人员)
£失业人员 □退休人员
£参保职工未就业配偶(配偶姓名: 身份证:
待遇申领类别产前检查□产前检查就医确认凭证编号和日期
分娩□ 阴式分娩 □ 剖宫产胎儿数分娩日期
生育登记证明编号生育登记证明发证机关签发日期
出生医学证明编号出具出生医学证明医疗机构签发日期
终止妊娠□ 怀孕未满4个月终止妊娠
□ 怀孕4个月(含)以上终止妊娠
手术医疗机构名称手术日期
计划生育手术□ 怀孕未满4个月人工流产
□ 怀孕4个月(含)以上人工流产
□ 放环 □ 取环
□ 绝育手术 □ 复通手术
本人生育保险有效缴费月数累计已达12个月,现按相关规定申领生育保险待遇。以上内容填写真实,若填写内容与实际情况不相符,本人愿承担相关法律责任。
申领人(代理人)签字:
以下由生育保险定点医疗机构(医保经办机构)填写
办理意见经办人:(办理机构盖章)

  说明:

  1.累计参加生育保险满1年的职工,在定点医疗机构施行计划生育手术的,由生育保险定点医疗机构填写意见和盖章。

  2.累计参加生育保险未满1年的职工施行计划生育手术的,其生育医疗费用先由职工个人支付,待其累计参加生育保险满12个月后的1年内,向参保属地经办机构申请报销。

  3.本表一式两份,规格为A4纸,请填写后打印,或用黑色水笔,中文正楷填写;请于相应“□”内打“√”或涂黑。

本文标签: 生育保险  手术  个月  医疗机构  职工