新疆妇幼保健院入园体检预约挂号流程
2023-01-31
江门市职工生育保险市内转院（诊）审核表
更新时间：2022-09-13 19:52:53作者：智慧百科
江门市职工生育保险市内转院(诊)审核表
医疗机构名称： 科别： 申请日期： 年 月 日
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 性别 | 年龄 | |||||
| 单位名称 | 联系方式 | |||||||
| 临床诊断： | ||||||||
| 拟转诊医院： | ||||||||
| 病情摘要： 转院（诊）理由： 医师签名： 年 月 日 | ||||||||
| 副主任以上医师或科主任意见： 签名： 年 月 日 | 医务科意见： （医务科盖章） 年 月 日 | |||||||
| 以下由医保经办机构填写 | ||||||||
| 办理意见 | （办理机构盖章） | |||||||
| 办理编号 | 办理时间 | |||||||
| 经办人 | 复核人 | |||||||
说明：
1.此表用于转院(诊)备案、转院(诊)审核及结算凭证。
2.急危重病人可以先转院(诊)，5个工作日内必须报医保经办机构备案。
3.此表格一次住院或门诊有效。
4.本表一式一份，规格为A4纸，请填写后打印，或用黑色水笔，中文正楷填写。