烟台医保政策——职工门诊保障政策

　　1. 城镇职工基本医疗保险门诊慢病病种概念

　　门诊慢病是指经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，主要分为门诊甲类和乙类慢病，其中甲类16种，乙类61种。

　　2. 职工基本医疗保险门诊慢病准入流程及注意事项

　　(一)申办条件

　　符合门诊慢病(甲、乙类)病种范围和认定标准的烟台市基本医疗保险参保人均可按规定申办。患有多种乙类慢病的参保职工，按最先认定的两个病种享受待遇。

　　同种类型及保障待遇重合的慢病(简称“互斥病种”)不得重复办理，因病情进展符合办理甲类慢病的，原乙类慢病待遇应予以终止。

　　(二)申办材料、途径

　　参保人申办门诊慢病，应提供身份证或社会保障卡、近一年之内的病历材料原件或有效复印件(包括住院病历或门诊病历、相关检查检验报告等)。实行有效期管理的病种，参保人应在有效期内申办。申办时提供的病历材料时限超过一年的，还需补充近期的就诊记录及相关检查检验报告，通过以下途径办理：

　　1.定点医疗机构办理：患者在确诊的定点医疗机构医保管理科室(医保服务专区、医保服务站)提交申办材料，由具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》，医保办审核盖章后，通过医保平台上传申请表及相关病历材料照片，并按规定进行整理存档。已实现电子病历接口改造的医院，可直接上传电子病历。

　　2.网上办理：在异地医疗机构确诊白血病、全身各系统恶性肿瘤、再生障碍性贫血、消化性溃疡、血友病、经皮冠状动脉支架植入术后、心脏移植术后、心脏瓣膜置换术后、骨髓移植术后9类疾病的患者，可通过“烟台市政务服务网”在线提交门诊慢病申办材料，并查询办理结果。

　　3.邮寄办理：在异地居住或异地医疗机构确诊的患者，可将申办材料通过快递等方式寄往参保地医保经办机构办理。

　　4.医保经办机构办理：无法通过以上方式办理的参保人，可持相关证件、经确诊疾病的定点医院盖章的《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》(异地确诊的不需提供)、病历材料至参保地医保经办机构办理或委托他人代办。

　　(三)待遇起始日期的确定

　　参保人按病历材料要求时限办理门诊慢病，经住院治疗确诊的，待遇起始日期为出院日期次日;经门诊治疗确诊的，待遇起始日期为确诊当日。超出病历材料要求时限的，待遇起始日期为申办当日。

　　(四)办理时限

　　1.即时办结病种：白血病，慢性肾功能衰竭(已规律透析)、肾(肝)移植术后、颅内肿瘤(良性)(36个月)，椎管内肿瘤(良性)(36个月)，全身各系统恶性肿瘤，重度烧伤(36个月)，慢性肺源性心脏病(肺、心功能失代偿期)，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血，股骨头坏死(36个月)，精神障碍，糖尿病，消化性溃疡(12个月)，类风湿关节炎，慢性肾炎或肾病综合征，强直性脊柱炎，甲亢(Graves病)(18个月)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)，原发性血小板减少性紫癜，原发性血小板增多症，血友病，运动神经元病，帕金森病，重症肌无力，格林-巴利综合征(12个月)，癫痫，系统性硬化病，银屑病，心肌梗死，苯丙酮尿症(四氢生物蝶呤缺乏型BH4)，经皮冠状动脉支架置入术后(18个月)，心脏移植术后，心脏瓣膜置换术后，冠状动脉旁路移植术后(18个月)，颅内颈内及椎动脉支架置入术后(18个月)，锁骨下动脉支架置入术后(18个月)，桥本氏甲状腺炎，甲状腺功能减退症，骨髓移植术后(36个月)，骨髓增生异常综合症，自身免疫性溶血性贫血，肝豆状核变性，真性红细胞增多症，原发性骨髓纤维化症，多发性肌炎(PM)，皮肌炎(DM)，原发性醛固酮增多症，自身免疫性肝炎，脊髓空洞症，肺间质纤维化，干燥综合症，白癜风，溃疡性结肠炎(24个月)，骨软化病，白塞病(BD)，大动脉炎(TA)，结节性多动脉炎(PAN)，显微镜下多血管炎(MPA)，肉芽肿性多血管炎(GPA)，管性痴呆，克罗恩病，线粒体病，癫痫所致精神障碍，精神发育迟滞伴发精神障碍，肺结核(24个月)，肺外其他部位结核(24个月)，耐多药结核和广泛耐药结核(24个月)，慢性乙型病毒性肝炎，慢性丙型病毒性肝炎(24个月)，肝硬化代偿期，70个病种实行即时办结。

　　2.非即时办结病种：慢性肾功能衰竭(未行规律透析)、脑出血后遗症、脑梗塞后遗症、糖尿病合并并发症、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、肝硬化失代偿期、脑出血脑梗死后遗症(生活部分自理者)、原发性高血压、心功能Ⅱ级9个病种需经专家现场审核。参保人可随时申报，每季度审核办理一次，由医学专家和医保工作人员审核确认后办理备案手续。其中，对于确诊时年满70周岁或病情符合直接准入情况的参保人，可减免专家现场审核环节。

　　有下列情形之一的，需经医学专家现场审核：

　　(1)提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的;

　　(2)病历材料不完整或疾病诊断不准确的;

　　(3)患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病认定标准可能存在不一致的。

　　(五)定点医疗机构的选择

　　医药机构开展基本医疗保险门诊慢病业务，需取得住院定点资格(含门诊慢病定点资格)或特药定点药店资格。

　　参保人可根据本人申报病种的诊治需要和病情轻重，本着就近方便的原则，自主选择一所具有定点资格的医疗机构，并签订《服务协议书》。精神类疾病患者需定点在精神专科医院或具有精神专科病房的综合性医院;慢性乙、丙型病毒性肝炎(含由病毒性肝炎引起的肝硬化代偿期、失代偿期)患者需定点在传染病专科医院或设立传染病房的综合性医院;结核病患者可在结核病防治机构范围内自主选择一所定点医疗机构;定点已选择血液透析中心的慢性肾功能衰竭患者，其他病种可再选择一所定点医疗机构。上述患者选择定点在设立专科病房综合性医院的，其他病种同时定点在该综合性医院;选择定点在专科类医疗机构的，其他病种可再选择一所定点医疗机构。

　　(六)定点医疗机构变更

　　患者在原定点医疗机构就医满12个月的，可自愿变更到新的定点医疗机构。在与原定点医疗机构结清医疗费用后，持本人身份证或社会保障卡、《门诊慢病病历》到符合变更条件的定点医疗机构签订《服务协议书》，定点医疗机构即时办理变更手续，并将协议书上传备案。

　　3.城镇职工基本医疗保险门诊慢病待遇标准

　　甲类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，由统筹基金按85%支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)患者的门诊血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环孢素A的费用在上述基础上再提高10%。

　　乙类慢性病门诊实行起付线和限额管理。乙类慢性病年度起付线标准：300元(癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍不设起付线)。乙类慢性病患者发生的符合规定的门诊医疗费用，在起付线标准以上部分按80%支付，一个医疗年度内不能超过慢性病最高支付限额。

　　参保人员可同时认定两种乙类慢性病，并按最先认定的双病种管理，一个医疗年度只计算一个起付线。

　　4.参保人员如何选择门诊统筹定点医疗机构及签约注意事项

　　参保人员申请门诊慢病时，首先应按《烟台市基本医疗保险门诊慢病备案表》要求，选择门诊定点医疗机构，并由受理申请的定点医疗机构或参保地医保经办机构进行登记。参保人员门诊慢性病认定后，应与定点医疗机构签定《门诊慢病病种就医管理协议书》(以下简称《协议书》)。

　　患者在原定点医疗机构就医满12个月的，可自愿变更到新的定点医疗机构。在与原定点医疗机构结清医疗费用后，持本人身份证或社会保障卡、《门诊慢病病历》到符合变更条件的定点医疗机构签订《服务协议书》，定点医疗机构即时办理变更手续，并将协议书上传备案。

　　5.门诊慢病患者就医结算流程

　　(1)患者在本人定点医疗机构发生的合规门诊医疗费实行即时结算。

　　(2)定点医疗机构应满足已签约门诊慢病患者的诊疗需求，因本医疗机构医疗技术、药品配备及设备条件限制无法满足患者诊疗需要的，由经治医师提出建议，本医疗机构备案，患者可到具有相关门诊慢病定点资格的医疗机构就医、购药，并先行垫付相关费用，就诊结束后持病历、检查检验报告单、发票等材料到本人定点医疗机构审核结算。

　　(3)门诊慢病采用起付线和限额管理，一个医疗年度内不能超过支付限额。医疗年度是指自然年度(1-12月)，门诊慢性病患者第一个医疗年度，是从批复的执行时间到当年12月31日。

　　(4)门诊慢病患者每次就诊应由医师如实记录诊疗过程，诊疗记录应与患者所审批的病种相符，不相符的诊疗费用不予报销。门诊票据、处方、相关检查和化验报告单(有涂改不予报销)。

　　(5)门诊慢病专用病历本由患者本人保管，不得转借或涂改;为防止门诊慢病专用病历本被盗用，请勿将其交由定点医疗机构保管;遗失或用完，需持有效证件及照片向医保经办机构申请补、换发。

　　(6)兼有甲类慢性病和乙类慢性病的患者，就诊时要将甲类慢性病和乙类慢性病费用分开，要求定点医疗机构分别开具票据。门诊慢病患者就诊结束后，务必要求定点医疗机构即时上传费用，患者(或亲属)要在门诊票据和结算单上签字。

　　6.门诊特药范围及补偿标准

　　针对未列入我省基本医疗保险药品目录的部分抗肿瘤分子靶向类药品或治疗其他疾病的特效药品纳入职工大病保险保障范围。目前，职工大病保险起付标准为2万元，起付标准以上的部分(含2万元)，给予60%的补偿，一个医疗年度内，职工大病保险资金每人最高给予40万元的补偿。