考生姓名

考生号

联系方式

身份证号

情形

健康排查（流行病学史筛查）

初检前21天内是否有国内中、高风险等疫情重点地区旅居史

初检前28天内是否有境外旅居史

居住社区21天内是否发生疫情

属于下面哪种情形

是否解除医学隔离观察

是否核酸检测为阳性

□是

□否

□是

□否

□是

□否

□确诊病例

□无症状感染者

□密切接触者

□以上都不是

□是

□否

□不属于

□是

□否

健康检测（自初检前14天起）

天数

监测日期

健康码

①红码

②黄码

③绿码

早体温

晚体温

是否有以下症状

①发热②乏力、味觉和嗅觉减退③咳嗽或打喷嚏④咽痛⑤腹泻⑥呕吐⑦黄疸⑧皮疹⑨结膜充血⑩都没有

如出现以上所列症状，是否排除疑似传染病

①是

②否

1

2

3

4

5

6

7

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13

14

考试当天

考生承诺

本人参加山东省2022年普通高校招生艺术类专业统一考试，现郑重承诺：

本人如实逐项填报健康申明，如因隐瞒或虚假填报引起不良后果，本人愿承担相应的法律责任。

考生签名：

日 期： 年 月 日