呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表模板

　　申请材料

　　(一)申请失能评估的参保人员填写《呼和浩特市长期护理保险失能评估申请表》(附件1);

　　(二)申请人有效身份证件原件和复印件，由代理人办理的同时提供代理人身份证原件和复印件、《授权委托书》(附件2);

　　(三)失能状态的证明材料，包括病情诊断证明、病历复印件(加盖公章)等;

　　(四)申请人承诺书(附件3);

　　(五)长期护理保险经办机构规定的其他材料。