姓名

性别

身份证号码

所在区

失业金领取期限

失业编号

医保类别

□省医保 □市医保 □其他（ ）

医保卡号

补缴原因

申请人签字：

年 月 日

补 缴 金 额

起止年月

标准（元）

月数

金额（元）

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

年 月至 年 月

合 计

元

失业保险基金支付

元

失业人员个人支付

元

区经办机构审核意见

经审核，同意补缴 年

月至 年 月间的失业人员医疗保险费 元。

（公 章）

年 月 日

市经办机构审核意见

审核人 ：

年 月 日