四川省教师资格证认定体检表（附下载地址）

更新时间：2022-03-24 19:00:05作者：佚名

　　2022四川省教师资格证认定体检表 | 下载地址

附件 2	四川省教师资格申请人员体格检查表
姓名		性别	出生年月	婚否	（相片）近期 2 寸免冠彩照
文化程度		民族	联系电话
籍贯		现住址
过去病史： 1.你是否患过下列疾病：患过 ∨ 没有患过× 1.1 肝炎、肺结核、其他传染病 □ 1.2 精神神经疾病 □ 1.3 心脏血管疾病 □ 1.4 消化系统疾病 □ 1.5 肾炎、其他泌尿系统疾病 □ 1.6 贫血及血液系统疾病 □ 1.7 糖尿病及内分泌疾病 □ 1.8 恶性肿瘤 □ 1.9 其他慢性病 □ 2.请详细写出所患疾病的病名及目前情况 3.你是否有口吃、听力或其他生理上的缺陷？我特此申明保证：以上我所填写的内容正确无误。申请人签名：年月日

1.以上内容由受检者如实填写。 2.填表请用蓝或黑色钢笔，字迹清楚。 3.过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
查体部分：一、内科血压： mmHg 心率：次/分营养状况：心脏及血管：呼吸系统：腹部器官：神经及精神：其它：
医师签名：
二、外科
身高： Cm 体重： Kg 浅表淋巴：脊柱：四肢：关节：平趾足：皮肤：颈部：外生殖器：其他：医师签名：
三、五官科： 1、眼裸眼视力：右左矫正视力：右矫正度数左矫正度数色觉检查：彩色图案及编码单颜色识别：红、绿、紫、蓝、黄 2、耳听力：右米左米耳疾： 3、鼻嗅觉：
鼻及鼻窦疾病： 4、其他外貌异常：口吃：
医师签名：
四、化验检查血常规小便常规血糖：总胆红素：肝功：ALT AST 总蛋白：白蛋白：肾功：尿素氮肌肝：
1、心电图
医师签名： 2、B 超
医师签名： 3、胸部 X 光片
医师签名： 4、其他
医师签名：
体检结论：负责医师签名：
体检医院意见：
体检医院盖章年月日