烟台居民医保门诊慢病申报及支付标准政策

　　一、门诊慢病申报政策

　　经医疗保障经办机构确认备案，需要长期门诊治疗，其费用由统筹基金按规定比例支付的部分疾病，主要分为门诊甲类和乙类慢性病，其中甲类16种，乙类46种。

　　(一)申办材料

　　1.《烟台市基本医疗保险门诊慢病申请表》。

　　2.根据申请病种提供由协议定点医疗机构出具的本人6个月内的有效住院病历复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据。

　　(二)办理流程

　　提交门诊慢病申办材料，由受理的协议定点医疗机构或医保经办机构按以下流程办理：

　　1.医保经办机构办理流程：医保经办机构审核参保人员提供的申办材料，符合政策规定的进行确认备案。

　　2.协议定点医疗机构办理流程：医院医保管理办公室工作人员审核申请人的申报信息，符合政策规定的进行确认备案。

　　3.有下列情形之一的，需经医学专家现场审核:

　　(1)提供的病历材料其客观性及真实性存在疑点的;

　　(2)病历材料不完整或疾病诊断不准确的;

　　(3)患者经系统康复治疗后病情与门诊慢病准入标准可能存在不一致的;

　　(4)需经医学专家现场审核的其它情况。

　　4.参保人员将申请材料报送到参保地医疗保障经办机构，报送时应提前选定门诊就医购药的定点医疗机构，并在《烟台市职工基本医疗保险门诊慢病申请表》上签字确认，且一年之内不得变更。

　　(三)办理时限

　　1.甲类慢性病：已行规律性透析或肾(肝)移植、白血病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、全身各系统恶性肿瘤、颅内肿瘤(良性)、椎管内肿瘤(良性)、重度烧伤、股骨头坏死(行减压植骨手术后，髋关节置换术前)、精神障碍随时申报，即时办结;其他病种随时申报，每季度审核办理一次。

　　2.乙类慢性病：糖尿病、甲状腺功能亢进症(Graves病)、原发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、血友病、运动神经元病、重症肌无力、格林-巴利综合征、系统性硬化病、银屑病、结核病、苯丙酮尿症(四氢生物蝶呤缺乏型BH4)、心脏移植术后、心脏瓣膜置换术后、骨髓移植术后、肝豆状核变性、真性红细胞增多症、多发性肌炎、皮肌炎、脊髓空洞症、白癜风、溃疡性结肠炎、克罗恩病、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍随时申报，即时办结;其它病种随时申报，每季度审核办理一次。病种申报日期的次日开始享受待遇。

　　二、居民门诊慢病支付标准

　　参保居民中的门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用，起付标准300元以上的部分，一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付，乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付，乙类门诊慢性病按50%比例支付。慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用，其支付比例再提高10%。

　　甲类门诊慢性病的门诊支付待遇，二档缴费的不设年(或有效期)支付限额，一档缴费的按病种设年(或有效期)支付限额;乙类门诊慢性病的门诊支付待遇，设起付线并按缴费档次和病种，分别设不同的年(或有效期)支付限额。

　　甲类门诊慢性病精神障碍疾病的待遇标准，不设起付线，一档缴费的按70%比例支付，年最高支付限额为10000元;二档缴费的按70%比例支付，无最高支付限额。

　　乙类门诊慢性病癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍的待遇标准：参保居民不设门诊起付线，一档、二档缴费的均按70%比例支付、年最高支付限额为10000元。

　　乙类门诊慢性病血友病待遇标准：一档缴费的按50%比例支付、年最高支付限额为10000元;二档缴费的按65%比例支付、年最高支付限额为30000元。

　　高血压、糖尿病门诊用药保障政策实施前确认备案为门诊慢性病的糖尿病参保居民继续执行原门诊慢性病政策，其中一档缴费的甲类门诊慢性病糖尿病合并并发症、乙类门诊慢性病糖尿病的支付比例分别由40%、35%提高至50%。