姓 名

性别

失业编号

出生时间

年 月

公民身份号码

参加工作时间

年 月

社会保障号码

婚否

联系地址

联系电话

户籍所在地

区

失 业 前

医保类型

□省直职工基本医疗保险、□市级职工基本医疗保险、

□城镇居民基本医疗保险、□灵活就业人员医疗保险、

医保费已缴至____年__月，□其他（ ）。

失业保险缴费年限

(经办机构填写）

年

领取失业金期限

(经办机构填写）

年 月至 年 月

共 个月

领取失

业金期

间医疗

保险缴

费形式

根据《河北省人力资源和社会保障厅、财政厅关于落实领取失业保险金人员医疗保障有关问题的通知》（冀人社发〔2014〕94号）和《河北省人力资源和社会保障厅关于落实失业人员失业保险待遇有关问题的通知》（冀人社规〔2016〕12号）规定，失业人员在领取失业金期间，应选择以下一种方式，享受医疗保险待遇。

一、失业前已参加省直职工基本医疗保险，领取失业金期间由失业保险经办机构代缴医疗保险费。

二、失业前已参加市级职工基本医疗保险，领取失业金期间由失业保险经办机构代缴医疗保险费。

三、失业前已参加灵活就业人员职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，并缴纳医疗保险费，提交参保证明及缴费凭证的，经本人申请按月领取医疗保险补贴。

四、失业前未参加医疗保险的失业人员，参加市级职工基本医疗保险。

本人已阅读并理解上述规定，申请依据相关规定，按第___种方式享受医疗保险待遇，提供相关材料和证件，积极配合失业保险经办机构工作。

签字：

年 月 日