一、国家实施职工医保门诊共济改革的背景

　　职工医保从1998年开始建立，实行的是社会统筹和个人账户相结合的保障模式，“统筹基金保障住院和门诊大病，个人账户保障门诊小病和药品的费用支出”，职工医保的个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用。随着社会经济的发展，人民需求的提高，个人账户的局限性也逐步凸显。主要问题是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显，有病的不够用，没病的不能用，另一方面存在不法分子实施欺诈骗保的现象。对此，上海、福建三明等地方进行了建立普通门诊统筹、改革个人账户的制度探索，取得了积极成效。按照中央决策部署，国家医保局近几年来会同有关部门在总结实践经验、广泛听取意见、反复研究论证的基础上，起草了《指导意见》。总的考虑，是推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来增强医保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相应提高门诊的医疗服务可及性，减轻群众特别是减轻老年人门诊医疗费用的负担。

　　二、国家关于门诊共济改革的主要政策安排

　　第一，建立门诊共济保障机制。主要有三条措施：一是建立普通门诊统筹，逐步将门诊里多发病、常见病纳入医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决。二是加强慢性病、特殊疾病的门诊保障，将费用高、治疗周期长的疾病门诊费用逐步纳入门诊保障范围。对部分门特、慢病、大病的相关治疗，在门诊看，但是按住院的政策管理。三是参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在定点零售药店结算和购药，逐步将符合规定的纳入统筹基金的支付范围。

　　第二，改革职工医保个人账户。国办文件也提出了三条政策安排：一是改革计入办法。在职职工个人缴费部分仍然计入本人个人账户，将按照本人缴费基数的2%计入个人账户，退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按定额划入，额度是按照改革当年基本养老金平均水平的2%。二是适当拓宽使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。用于支付政策范围内的医药费，家庭成员(子女、配偶和父母)参加居民医保等的个人缴费，也就是说可以用个人账户支付家庭成员在定点零售药店购买医疗器械、药品、医疗耗材的费用。三是健全完善个人账户使用管理办法。包括个人账户不得用于健身、公共卫生等费用，同时严厉打击欺诈骗保，维护基金的安全，保障参保权益。

　　第三，发挥改革系统集成的效能。立足于共济保障的制度机制，发挥医保的战略性购买作用，相应地推进三方面的改革：一是支持基层医疗服务体系的建设，优化医疗资源配置，方便群众就近享受医疗服务。二是促进基层医疗机构优化常见病、慢性病的诊疗服务，加强慢病管理，促进健康管理，支持实施“健康中国”战略。三是发挥医保支付引领作用，推动三医联动，协同完善家庭医生签约服务，医院处方外配等，整体提升保障功能。

　　此外，为了进一步提高人民群众的获得感，政策上还安排了一些特殊措施，比如说门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，探索将符合条件的“互联网+”医疗服务，纳入保障范围，进一步完善门诊保障的付费方式。

　　三、省本级门诊共济政策的主要内容

　　根据国务院办公厅和黑龙江省人民政府办公厅有关文件要求，省医疗保障局制定了省本级门诊共济相关政策。主要包括以下三个方面：一是建立普通门诊统筹，在门诊慢性病、门诊特殊疾病政策的基础上，将参保人员在门诊治疗的其他费用全部纳入职工医保统筹基金报销。这些费用原来基本是靠个人账户解决，现在能够通过基本医保统筹基金报销。二是改革职工医保个人账户计入办法。严格落实国家政策，在职职工个人缴费部分(个人缴费基数的2%)仍然计入本人个人账户;退休人员因为个人不缴费，他们的个人账户由统筹基金按照改革当年基本养老金平均水平的2%计入。三是扩大了个人账户使用范围。改革前，个人账户资金只能参保人员本人使用，而且使用有较多限制。改革后，除了能支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用，还可以支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。同时，还可以用于缴纳本人职工大额医疗费用补助，以及配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。但是不能用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　四、门诊共济改革涉及的人群有哪些?

　　职工医保门诊共济改革是国家统一部署，在全国统一实施的，也就是说这项改革涉及全国所有职工医保参保人员。黑龙江省省本级政策适用于黑龙江省本级职工医保参保人员。

　　五、职工普通门诊统筹报销标准是怎样规定的?

　　每年1月1日至12月31日为一个待遇享受年度。年度内起付标准(俗称“门槛费”)为400元，对于超过400元的符合医保目录的医疗费用，在职职工年度报销金额最高(即封顶线)为3000元;报销比例为：一级定点医疗机构及基层定点医疗卫生机构为70%报销，二级定点医疗机构为60%报销，三级定点医疗机构为50%报销。门诊统筹的待遇适当向退休人员倾斜，因此，省本级退休人员报销比例按医疗机构级别相应提高5个百分点。

　　六、职工普通门诊统筹报销范围有哪些?

　　参保人员在门诊统筹定点医疗机构就诊的门诊医疗费用纳入门诊统筹报销。报销范围和基本医疗保险报销范围一致，即国家、省规定的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录和医用耗材目录范围，基本医疗保险报销范围外的不予报销。

　　七、职工普通门诊统筹费用怎么结算?

　　参保人员在定点医疗机构就诊实行医保直接结算，参保人员只需要支付个人负担的部分，但在非门诊统筹定点医药机构就诊或未在定点医药机构直接结算的门诊费用不能报销。

　　八、转诊、急诊费用怎么报销?

　　异地安置退休人员、异地长期居住人员、常住异地工作人员、按规定转诊备案人员、异地突发疾病需紧急救治人员执行参保地普通门诊统筹政策;参保人员未转诊备案异地就医，普通门诊统筹支付比例按医院级别相应下调10个百分点;急诊死亡、急诊转住院按住院管理。

　　九、门诊医疗费用能重复报销吗?

　　不能，参保人员住院期间不能享受职工普通门诊统筹或慢特病门诊报销;双通道”管理药品待遇和慢特病门诊待遇已报销的医疗费用，普通门诊统筹不予报销。

　　十、个人账户(医保卡)怎么计入?

　　在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，即职工本人参保缴费基数的2%全部计入职工个人账户;单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员的个人账户，由统筹基金按定额划入，划入标准为2021年度省直机关事业单位退休人员和企业退休人员基本养老金平均水平的2.2%。经计算，2023年退休人员个人账户划入额度为90元/月。待2022年平均基本养老金发布后，再补划差额。

　　十一、个人账户减少部分的钱用于哪了?

　　个人账户减少的部分主要用于“门诊共济”。实施这一项改革的背后，是医保个人账户和统筹基金的资金结构的调整。首先，个人账户没有取消，个人账户的积累仍然归个人使用，权益没有发生变化。但是个人账户的划入结构进行了调整，在职职工个人缴费部分全部划入个人账户，用人单位缴纳费用不再划入个人账户，退休人员从按比例划入改为按定额划入，额度为2021年省直基本养老金月平均金额的2.2%，所有退休人员划入个人账户资金额度相同。个人账户少划入的这部分资金，纳入医保统筹基金管理，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。省医保局将密切跟踪监测门诊共济保障机制实施情况，根据医保基金运行情况，逐步调整门诊保障待遇，确保职工医保参保人员权益不受影响。过去，大部分健康人群的医保个人账户存在结余现象，而少部分年老、体弱人群的个人账户入不敷出、个人负担沉重。实施这项改革后，医保个人账户就有了互助共济的功能，有助于在人群之间分散费用风险。

　　十二、“互联网+”门诊医疗费用可以报销吗?

　　可以，符合规定的“互联网+”门诊医疗服务，医疗机构开通了医保移动支付功能，即可享受门诊报销。

　　十三、在药店购买处方药可以报销吗?

　　暂时不可以。国家医保局正在建设电子处方流转平台，建成后，按医生开具处方到门诊统筹定点零售药店购买相关药品的费用，可以享受门诊统筹报销。

　　十四、职工医保门诊共济什么时候开始实施?

　　全省统一于2023年1月1日起施行。