【基本医疗保险支付范围内个人负担医疗费用理赔流程】

　　1、重要提示

　　①自2021年1月1日起受理理赔，2021年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可一并申请。

　　②理赔申请须在福建省各地市(厦门除外)当地基本医疗保险和大病保险核报完成后进行。

　　③若投保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的，涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历；

　　被保险人可选择线上或线下两种理赔申请方式，具体流程如下：

　　2、线上申请：平安好福利APP

　　①手机应用市场/平安好福利官网下载、安装好福利APP，使用被保险人身份证号码、手机号注册账号。

　　②注册登录好福利APP后，依次点击首页—理赔—自助理赔/代办理赔，根据提示填写理赔信息及拍照上传理赔申请材料。

　　③理赔案件审核过程中可通过—理赔—理赔记录—查看案件审核进度，提示问题件则按提示补充所需资料。

　　④理赔案件初审完成，好福利APP提示“待提交资料”，需将案件内对应理赔申请纸质资料按好福利APP提示寄送地址进行提交(支持邮寄)，纸质资料复核完成后进行转账。

　　⑤理赔案件结案后可通过—理赔—理赔记录—理赔结果—查看案件理赔通知书；若提示“转账失败”可进入页面自助修改转账信息，重新转账。

　　3、线下申请

　　①理赔报案电话：无需报案

　　②被保险人或代申请人可携带理赔相关材料至平安养老险服务网点申请理赔(分支机构服务柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)，具体资料要求详见【申请材料】

　　4、申请材料

　　由受益人填写保险金给付申请书，并提供下列证明和资料

　　①理赔申请书(线下申请需要填写，由平安养老险提供)

　　②被保险人的有效身份证件；(若被保险人是未成年人或无民事行为能力人时，监护人代为申请，需提供监护人身份复印件及监护关系证明)

　　③门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告，药品明细和处方)，医疗处方单(针对发票或病历上无详细药品名称及单价需提供)，首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料。

　　④在指定医院刷医保卡就医后，由该医院出具的医疗费用原始凭证；(若未刷医保卡就医的，需在参保地医疗保险管理部门进行零星结算后提供结算单原件及医疗票据复印件。)

　　⑤被保险人/受益人银行卡复印件

　　⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它证明和材料。

　　5、理赔时效

　　①保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　②对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

　　③对性质明确、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　【基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿理赔流程】

　　1、重要提示

　　①自2021年1月1日起受理目录外特定高额药品使用资格申请和理赔，2021年1月1日后产生的符合本产品保险责任的费用可与特药资格申请一并提交。

　　②若投保须知及声明中明确了重大疾病或既往症除外的，涉及重大疾病或既往症就诊申请理赔的，请提供该疾病首次确诊病历；

　　被保险人需通过线下方式进行理赔申请，具体流程如下：

　　2、线下申请：特定高额药品资格申请与特定高额药品理赔申请合并受理

　　被保险人从基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院具有开具特定高额药品处方资格的医生处开具特定高额药品处方后，可选择自主前往指定药店购药，先行支付全部费用后，保留报销类理赔材料，按下述流程提出理赔申请。我们将对用药合理性及保险责任进行审核，审核通过后，向被保险人支付理赔款。

　　①被保险人或受托人可携带相关材料至平安养老险服务网点申请(分支机构服务柜面地址：http://yl.pingan.com/px/informationDisclosure/gfgsxx.shtml)

　　②首次理赔申请材料

　　(1)《“八闽保”特定高额药品使用资格申请表》

　　(2)理赔申请书

　　(3)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　(4)门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告、初次确诊罹患相关疾病的病史材料)

　　(5)病理诊断报告

　　(6)免疫组化/基因检测报告

　　(7)药品处方(影像件、复印件)

　　(8)药品发票、费用清单

　　(9)受益人银行账户

　　(10)保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　③非首次理赔申请材料(如果中途有更换药品，应提供首次理赔申请材料)

　　(1)理赔申请书

　　(2)被保险人身份证件(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明；若是受托人，需同时提供受托人身份证件、授权委托书)

　　(3)本次就诊的门(急)诊病历/住院病历/疾病诊断证明(住院病历含病案首页、入院记录、岀院小结、影像检查报告)

　　(4)药品处方(影像件、复印件)

　　(5)药品发票、费用清单

　　(6)受益人银行账户

　　(7)保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　【特殊说明】

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明。

　　2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明。

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人(或监护人)亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　【基本医疗保险目录外特殊药品费用保险金申请及给付的约定】

　　(1)药品处方开具：

　　使用药品的药物处方必须在保险期间内由基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院指定专科医生开具，且属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量不超过壹个月，且处方未超出此产品特殊药品适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。指定专科医生须满足以下条件：

　　①具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　②具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　(2)药品申请：

　　如开具处方的医院无相应药品，则须凭处方及其被审核通过后获取的购药凭证等材料前往本产品指定药店(以“八闽保”公众号最新发布内容为准)购买药品。

　　(3)处方审核：

　　本产品将按照约定的保险责任对被保险人的药品处方进行审核，根据被保险人的处方等相关申请材料，如果审核出现以下特殊问题，本产品将有权要求补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括但不限于：

　　①提交的被保险人特定高额药品相关的医学材料，不足以支持药品处方的开具或审核；

　　②医学材料中相关的科学检验方法报告结果不支持药品处方的开具。如药品处方审核未通过，本产品不承担相关保险责任。

　　(4)

　　1。【其他】

　　1.审核中，若需要您补充其他材料等情况，烦请您予以配合，以便我们尽早完成理赔。

　　2.申请人为受益人或其监护人，如受益人为多人时，请另外填写《理赔申请资格确认表》，如申请人委托他人办理的，需全体受益人签署《理赔授权委托声明》。

　　3.保险金作为被保险人遗产时，必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。

　　4.以上证明和资料不完整的，保险公司将及时一次性通知受益人补充提供有关证明和资料。

　　5.依照保险法之规定，理赔申请人有义务真实地提供与确认事故的性质、原因、损失程度等相关的证明和资料。若伪造、变造与保险事故有关的证明、资料和其他证据，您的权益将会受到影响，并将承担相应的法律责任。

　　注意事项

　　【诊断医院】全国基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院；

　　【处方医院】全国基本医疗保险认可的二级甲等及以上定点公立医院；

　　【指定药店】协议约定本地定点医保药店。

　　【理赔时效】

　　1、保险公司在收到申请人保险金给付申请及相关理赔资料后，将在10日内做出核定；情形复杂的，在30 日内(但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内)作出核定。

　　2、对性质明确、属于保险责任范围内的事件，10日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；

　　3、对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　【关于使用社会医疗保险的约定】

　　1、被保险人未使用所属社会医疗保险先行报销结算的，本产品不承担保险责任。

　　2、基本医疗保险参保地变更：保险期间内，由于工作等原因，被保险人的基本医疗保险关系转至其他城市的，被保险人在保险期间内发生的在本产品约定范围内的合理医疗费用，经当地社会医疗保险报销后，可向本产品申请理赔，申请时须同时提供被保险人购买本产品时是符合参保人条件的有效证明。

　　【慈善援助】

　　1、涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　2、被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　3、被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益，由此而发生的药品费用不纳入本产品支付范围。

　　【异地报销】在省外定点医院就诊并经参保地医保结算后可申请理赔，在非基本医疗保险定点医院所产生的基本医疗保险支付范围内的医疗费用不予报销。

　　【既往症约定】

　　1、基本医保支付范围内个人负担医疗费用既往症约定：被保险人在首次生效日(2021年1月1日)前已确诊下列重大疾病的1种或几种，并因该疾病或其并发症导致在保险期间内发生的相关医疗费用，本产品不予赔付；但其他符合“八闽保”产品方案约定的保障范围内的住院医疗及慢特病门诊费用，仍可申请理赔。具体疾病包含：

　　①肿瘤类：恶性肿瘤(含原位癌)、白血病、淋巴瘤。

　　②肝肾疾病类：慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全；慢性肾炎、肾病综合症、多囊肾、肾功能不全。

　　③心脑血管及糖脂代谢疾病类：冠心病、心肌梗死、心绞痛、肺源性心脏病、心脏瓣膜病、心房/心室扑动或颤动、风湿性心脏病、心肌病、先天性心脏病；脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血、帕金森病；3级高血压；糖尿病且伴有并发症(指胰岛素依赖型糖尿病(1型糖尿病)或2型糖尿病，且伴有局部并发症(含心脏、肾脏、脑血管、视网膜、周围血管病变))。

　　④肺部疾病类：慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭。

　　2、基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用既往症约定：被保险人在首次生效日(2021年1月1日)前已确诊恶性肿瘤(含原位癌、白血病、淋巴瘤)、多发性硬化症、特发性肺动脉高压，并因此导致在保险期间内发生的符合《“八闽保”特定高额药品目录》中的药品费用，本产品不予赔付；但其他保障范围内的基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用，仍可申请理赔。

　　【责任免除】

　　1、基本医保支付范围内个人负担医疗费用补偿(保障责任一)责任免除的下列任一情形：

　　(1)被保险人所属基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

　　(2)工伤(含职业病)、生育发生的医疗费用。

　　(3)参保人享受当地基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用所属基本医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　2、基本医保目录范围外恶性肿瘤及罕见病特殊药品费用补偿(保障责任二)责任免除的下列任一情形：

　　(1)药品处方的开具与本产品《“八闽保”特定高额药品目录》的支付范围不符。(2)未在保险人指定的医院或药店购买的药品。

　　(3)每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用。

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书或本产品《“八闽保”特定高额药品目录》中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　(5)被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用(耐药：指以下两种情况之一：实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。非实体肿瘤在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。)

　　(6)被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人个人原因未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　(7)本合同特别约定的特定高额药品费用涉及被保险人健康状况所约定的既往疾病相关治疗和康复。