关于潍坊惠民保产品优化理赔方案公告

　　为切实减轻罹患大病参保群众医疗负担重的困难，充分发挥潍坊惠民保的补充保障作用。根据潍坊惠民保运行情况，在相关部门的指导下，经报潍坊银保监分局，决定对“潍坊惠民保”2021保险年度(保险期间为：2021年11月1日-2022年10月31日)产品方案进行调整优化。

　　具体调整优化如下：

　　优化一：异地就医政策调整

　　自2022年1月1日起，将基本医疗保险异地就医未备案人员赔付比例提高10个百分点。即由在各项责任约定赔付比例基础上降低15个百分点后予以报销，调整为降低5个百分点予以报销。

　　优化二：待遇项目3调整

　　一、扩大保障范围

　　待遇人群增加

　　将医保门诊慢性病备案患者纳入待遇享受人群。

　　待遇项目3-1药品目录调整

　　1、保留：原药品目录中共计711种自费药品。其中有7种自费药品进入国家医保药品目录(详见附件1请点击附件一查看)，在本待遇项目中予以删减，剩余704种自费药品继续保留;

　　2、新增：新增1407种自费药品;

　　3、合计：自费药品共计2111种。(详见附件2请点击附件二查看)

　　待遇项目3-2耗材目录调整

　　1、保留：胰岛素泵、人工耳蜗继续予以保障;

　　2、新增：将在定点医疗机构住院、门诊慢性病产生的，未列入负面清单的全额自费耗材及医保目录内超过医保支付限额以上耗材费用，纳入本保障责任。(负面清单详见附件3请点击附件三查看)

　　因各地医疗材料费用医保报销政策不同，对异地就医人员暂按照医疗材料费用在总医疗费用中的占比计算纳入本待遇项目支付范围。

　　二、降低免赔额

　　待遇标准调整

　　1、待遇项目3-1药品待遇年度免赔额由2万元下调为0.5万元;

　　2、待遇项目3-2耗材待遇年度免赔额由2万元下调为1.5万元。

　　待遇项目享受时间

　　本待遇项目自2022年7月9日起实施。

　　对2021年11月1日至2022年7月8日期间符合赔付条件的人员进行追报。

　　优化三：待遇项目4调整

　　调整待遇项目4药品目录，并对药品实行通用名管理，不分进口、国产。

　　1、保留：甲苯磺酸多纳非尼片，氟唑帕利胶囊， 阿帕他胺片，替雷利珠单抗注射液， 甲磺酸伏美替尼片，信迪利单抗注射液，马来酸奈拉替尼片， 奥布替尼片8种药品因进入国家医保目录，由基本医保负责保障，在本目录中予以删减，剩余10种药品继续保留。

　　2、新增：(1)新增药品：新增恩美曲妥珠单抗注射液，帕博利珠单抗，曲氟尿苷替匹嘧啶，伊匹木单抗，赛沃替尼片，盐酸多柔比星脂质体注射，注射用醋酸地加瑞克7种药品。(2)新增适应症：新增纳武利尤单抗注射液，度伐利尤单抗注射液，阿替利珠单抗注射液，注射用卡瑞利珠单抗4种药品适应症。(3)新增病种：病种由12个增至17个，新增结直肠癌，胸膜间皮瘤，卡波氏肉瘤，食管癌，黑色素瘤5个疾病病种。

　　3、合计：特定高额药品共计17种。(详见附件4请点击附件四查看)

　　4、其他：待遇项目4合计保额仍为100万，年度累计免赔额、赔付比例等其他规定不变。

　　本待遇项目自2022年1月1日起追报。

　　注意：自2022年1月1日起，若您发生原目录内已纳入国家医保药品目录的8种特定高额药品费用，经潍坊基本医保报销后，剩余的个人承担费用将按照潍坊惠民保待遇项目1或待遇项目2予以保障，后续不再继续单独纳入潍坊惠民保的待遇项目4中报销。

　　优化四：待遇项目5调整

　　调整待遇项目5药品目录，并对药品实行通用名管理，不分进口、国产。

　　1、保留：诺西那生钠注射液，氯苯唑酸软胶囊，依洛尤单抗注射液3种药品因进入国家医保目录，由基本医保负责保障，在本目录中予以删减，剩余6种药品继续保留。

　　2、新增：(1)新增药品：新增重组人生长激素注射液，注射用维拉苷酶α，氨己烯酸3种药品。(2)新增病种：新增小胖威利综合征，戈谢病，婴儿痉挛症3个疾病病种。

　　3、合计：特定特殊疗效药共计9种。(详见附件5请点击附件五查看)

　　4、其他：待遇项目5合计保额仍为30万，年度累计免赔额、赔付比例等其他规定不变。

　　本待遇项目自2022年1月1日起追报。

　　注意：自2022年1月1日起，若您发生原目录内已纳入国家医保药品目录的3种特定特殊疗效药品费用，经潍坊基本医保报销后，剩余的个人承担费用将按照潍坊惠民保待遇项目1或待遇项目2予以保障，后续不再继续单独纳入潍坊惠民保的待遇项目5中报销。

　　具体追补赔付流程及时间

　　以上待遇项目调整对于达到符合赔付标准的参保人员，请向潍坊惠民保服务网点查询或咨询，同时潍坊惠民保工作人员也将以电话形式主动与您联系。

　　对于手工理赔的参保人员，我们将向前期支付成功留存的银行账户直接拨付理赔款;

　　对于“一站式”理赔或无留存银行账户信息的参保人员，潍坊惠民保各县市区工作人员将主动联系，收集身份证件及银行卡等信息。

　　潍坊惠民保本次产品优化内容简表：