问：大连哪些医院能报销门诊费用？

　　答：要符合《关于定点医药机构纳入基本医疗保险门诊统筹保障管理有关问题的通知》（大医保发〔2022〕79号）的医药机构方可参与门诊报销↓↓

　　关于定点医药机构纳入基本医疗保险门诊统筹保障管理有关问题的通知

　　市局各直属分局、市医保中心，各有关单位：

　　为规范我市基本医疗保险门诊统筹保障定点管理，提高基本医疗保险门诊保障水平，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）等相关法规，以及国家、省、市医保部门关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制和推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的有关规定，现就定点医药机构申请纳入职工和居民基本医疗保险门诊统筹保障管理有关事宜通知如下：

　　一、门诊统筹定点资质实行分类管理

　　门诊统筹保障定点医药机构（以下简称定点机构）是指经医疗保险经办机构（以下简称经办机构）评估合格并与其签订医疗保障定点医药机构门诊统筹医保服务协议，为参保人员提供门诊统筹医保服务的定点医药机构。

　　门诊统筹保障实行分类定点管理。门诊统筹保障定点机构分为普通门诊统筹定点机构、门诊慢特病定点机构和开展“互联网+”医疗服务的零售药店（以下称“互联网医疗处方流转药店”），按类别依据对应有关条件分别纳入。

　　（一）纳入普通门诊统筹保障定点管理的范围。以下已取得我市医疗保障定点资质的医药机构，符合条件的可申请普通门诊统筹保障定点管理：

　　1.综合医院、中医医院（按摩医院除外）、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

　　2.专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

　　3.社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部（综合、中医、中西医结合、民族医）及一体化管理的村卫生室；

　　4.独立设置的急救中心；

　　5.安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

　　6.养老机构内设的医疗机构。

　　互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议。按照全省“互联网+”医疗服务纳入医保支付工作的统一部署，逐步将互联网医疗处方流转药店纳入普通门诊统筹定点范围。

　　（二）普通门诊统筹保障定点医疗机构纳入条件。申请普通门诊统筹保障定点机构，应同时具备以下条件：

　　1.取得我市医疗保障定点资质至少1年；

　　2.2年内未被经办机构予以中止医疗机构服务协议处理，未被医保、卫健、市场监管等部门予以行政处罚处理；

　　3.医疗机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，具备电子处方及诊疗明细上传能力；

　　4.完成本机构药品采购、销售、库存等系统接口和处方流转接口改造，实现与国家统一医保信息平台直连；

　　5.在医保结算、药房取药等关键点位配备视频监控系统，具备保存监控视频资料的条件。

　　（三）门诊慢特病定点机构纳入条件。申请纳入门诊慢特病定点机构，应同时具备以下条件：

　　1.符合普通门诊统筹保障定点医疗机构纳入条件；

　　2.取得相应的诊疗科目许可，并已实际开展申请科目的医疗服务；

　　3.符合基本医疗保险门诊慢特病定点范围（另行制定）。

　　（四）互联网医疗处方流转药店纳入条件。申请互联网医疗处方流转药店应同时具备以下条件：

　　1.取得我市医疗保障定点资格至少1年；

　　2.2年内未被经办机构予以中止协议处理，未被医保、卫健、市场监管等部门予以行政处罚处理；

　　3.设置门诊统筹保障用药管理岗位，至少配备1名执业药师，且注册地在该定点零售药店，确保营业时间有药师在岗，提供处方审核、调配和合理用药指导等服务；

　　4.经营国家基本医疗保险药品目录内通用名药品不低于800种（不含中药饮片）；

　　5.具有自营线上售药平台，且该平台须部署在国家医保电子凭证签约渠道；

　　6.完成本机构结算系统接口和处方流转改造，实现与国家统一医保信息平台直连；

　　7.药品进销存系统与医保结算系统按医保部门要求对接，能够实现医保结算费用和进销存数据实时上传；

　　8.在医保结算、取药等关键点位配备视频监控系统，实现购药刷卡全过程视频监控，具备保存监控视频资料的条件；

　　9.建立门诊统筹用药保障电子档案或纸质档案，档案应包含外配处方、购药清单、购药记录、药品配送凭证等，实现全程可追溯；并须保存参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等；

　　10.建立药品配送登记管理制度，包括配送方式、配送包装、配送清单、配送凭证、配送时间等内容，确保配送药品可查询、可追溯。

　　（五）门诊统筹定点资质的确定。经办机构遵循基金安全、规范管理、方便患者的原则及有关条件，按照资料审核、组织评估等程序，每年度集中组织1次门诊统筹定点选定工作，逐步将符合条件的定点机构纳入门诊统筹保障管理。符合基本医疗保险慢特病定点机构范围且已纳入门诊慢特病的定点医疗机构，可直接申请办理相应定点资质备案手续。经办机构对需要现场考察的相关条件，可采取先承诺、后核验的方式办理，提高工作效率。

　　二、门诊统筹保障定点机构药品支付管理

　　（一）协议期内谈判药品、国家和省集中带量采购药品、医保支付标准试点药品等国家和省有明确医保支付标准的，医保支付按相关规定执行。

　　（二）费用支付。参保人员在互联网医疗处方流转药店购药，凭电子处方持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员只需支付应由个人负担的费用，统筹基金支付的费用由医保经办机构按相关规定结算。

　　三、规范定点机构的协议管理

　　（一）医疗保障行政部门要遵照《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第2号）《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令第3号）有关规定，结合门诊统筹保障特点，进一步完善《大连市医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议》或拟定补充协议，对门诊统筹保障相关事项进行约定。

　　（二）定点机构要严格执行医保协议，合理诊疗、合理检查、合理用药，严格执行医保药品、医用耗材和医疗服务项目等目录，优先配备使用医保目录药品。互联网医疗处方流转药店凭我市定点互联网医疗机构开具的外配电子处方销售药品，药师应当对处方进行审核、签字后调剂配发药品。

　　（三）定点机构及其工作人员要执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员有效身份凭证，按照诊疗规范提供合理、必要的医药服务，向参保人员如实出具费用单据和相关资料，不得违反诊疗规范，过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材和诊疗项目，不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药。

　　（四）定点机构HIS系统、药品进销存系统与医保结算系统对接要做到真实、准确，应实时上传医保结算费用和进销存数据。医疗机构应实时上传电子处方及诊疗明细，门诊疾病诊断上传合格率应不低于90%。视频监控系统能够对购药人员进行身份识别或确认，实现购药刷卡全过程视频监控，并能随时被医保监管部门调取或按医保要求上传，相关视频资料保存6个月。参保人员医保目录内药品外配处方、购药清单等用药档案保存2年。

　　（五）门诊统筹定点医药机构应执行国家、省、市药品、医用耗材和检验检测试剂集中带量采购的相关政策和要求。非公立门诊统筹定点医药机构提供的药品和医用耗材应以辽宁省药品和医用耗材采购平台挂网的同品规产品为主，并优先选用集中带量采购中选产品。非公立普通门诊统筹保障定点医疗机构可申请参与省药品和医用耗材采购平台采购，参与的机构应统一执行省药品和医用耗材采购平台的相关规定和采购结果。

　　四、加强定点机构的监督管理

　　（一）医疗保障行政部门应按照《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，依法对经办机构、定点机构及参保人进行监督，依法依规查处违法违规行为。加强与公安、卫健、市场监管等部门协同监管，落实行刑衔接、行纪衔接机制。

　　（二）医疗保障经办机构要按照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》及经办规程等有关规定，切实做好定点机构准入、协议管理等服务管理工作。

　　（三）定点机构要认真执行医疗保障法律法规及政策规定，加强内部管理，建立审核复核机制。医保服务人员要提高服务意识，积极主动宣传医保法律法规及政策规定，按照卫健部门有关规定因病施治、合理诊疗，规范服务行为。

　　五、定点机构实行动态管理

　　（一）定点机构信息变更、协议续签、申请中止协议、违规中止或解除协议，按照《大连市医疗保障定点医疗机构（零售药店）服务协议》有关约定执行。

　　（二）经办机构要按协议约定中止或解除门诊统筹保障服务资质。定点机构被中止或解除协议的，门诊统筹保障服务资质同时中止或解除。

　　（三）定点机构因出现机构级别变更、类别变更等情形，不再具备门诊统筹定点条件的，不得发生门诊统筹费用，同时应主动向医保经办机构申请注销门诊统筹资质。

　　（四）医疗保障行政部门根据国家、省有关政策及全市门诊统筹保障工作运行管理情况，适时调整定点机构纳入范围和相关条件。

　　六、高标准推进门诊统筹定点工作

　　（一）提高政治站位。将符合条件的定点机构纳入门诊统筹保障范围，是贯彻落实党中央、国务院和省、市决策部署的重要举措，是利民、惠民、便民的大事。各有关部门要提高政治站位，加强组织领导，压实工作责任，确保政策落实落地。

　　（二）迅速启动定点工作。经办机构要积极推进门诊统筹保障定点工作，严格准入条件，规范工作流程，将符合条件的定点机构纳入门诊统筹保障定点范围，确保在门诊共济制度启动时实现定点机构直接刷卡结算。

　　（三）加强政策宣传。要加大宣传力度，创新宣传方式，丰富宣传手段，在增强宣传的针对性、实效性下功夫，提高参保人员的政策知晓度。要坚持正确舆论导向，合理引导人民群众和医药机构预期，积极回应社会关切，争取社会各界的理解和支持，为改革创造良好环境，确保改革顺利推进。

　　七、其他

　　本通知自印发之日起执行。

　　大连市医疗保障局

　　2022年12月2日