呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法

　　根据《内蒙古自治区人民政府关于建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(内政发〔2016〕122号)和《呼和浩特市人民政府办公室关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险实施办法的通知》(呼政办发〔2022〕5号)精神，为促进我市城乡居民基本医疗保险事业发展，提高基金使用效益，推进分级诊疗，提高普通门诊医疗待遇水平和简化门诊医疗办事流程，引导参保人员合理就医，促进中蒙医事业健康发展，结合我市实际，制定本办法。

　　一、基本原则

　　(一)坚持基金收支平衡、总额预算控制、系统实时结算和定点协议管理原则;

　　(二)保障参保人员门诊基本医疗需求，减轻常见病、多发病和慢性病门诊治疗费用负担，逐步推进分级诊疗，解决小病大治、挂床住院问题;

　　(三)中(蒙)医特色门诊以传统疗法为主，应坚持“简、便、廉、验”原则，确保疗效确切、临床安全和患者认可。

　　二、适用范围

　　本办法适用于参加本市城乡居民基本医疗保险的参保人员。

　　三、组织实施

　　城乡居民基本医疗保险门诊统筹由市医疗保障局组织实施，各级医疗保险经办机构负责具体业务经办。

　　四、基金筹集

　　门诊统筹基金从城乡居民基本医疗保险基金中支出，参保人员个人不再另行缴费。每年根据城乡居民医疗保险当年收支、运行及历年基金结余情况，采取按人头付费、总额预算等方式支付。

　　五、定点医疗机构的确定

　　城乡居民门诊统筹实行定点协议管理。市医保经办机构根据医疗机构服务能力及网络建设情况、居民居住分布情况等条件，本着因地制宜、方便群众的原则，因需设置门诊统筹定点医疗机构(以下简称定点医疗机构)。

　　六、支付范围和支付标准

　　一个年度内，参保人员在不同级别定点医疗机构发生的符合基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》及《医疗服务设施支付范围和标准》的门、急诊(含中蒙医特色门诊)费用，基金最高支付限额为2400元，政策范围内医疗费用的起付标准、支付比例按定点医疗机构等级分别设定、分别累计，具体支付标准如下：

　　(一)普通门(急)诊支付标准

　　在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过200元以上的部分按65%支付，支付限额为600元;在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过500元以上的部分按60%支付，支付限额为2400元;在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过1000元以上的部分按50%支付，支付限额为2400元。

　　(二)中(蒙)医特色门诊支付标准

　　中(蒙)医特色门诊的支付范围为中药饮片(颗粒)、蒙药及蒙中医传统疗法的费用。

　　中(蒙)医治疗项目按疗程进行结算，每个疗程的治疗周期为7—20天，一个疗程内发生的费用在治疗结束后一次性予以结算，一个年度内治疗疗程不超过4次，每个疗程具体支付标准如下：

　　在一级及以下定点医疗机构发生的费用，累计超过80元以上的部分按75%支付，支付限额为150元;在二级定点医疗机构发生的费用，累计超过160元以上的部分按70%支付，支付限额为600元;在三级定点医疗机构发生的费用，累计超过240元以上的部分按60%支付，支付限额为600元。

　　(三)参保大学生校内门诊支付标准

　　参保大学生在本校定点医院(医务室)发生的费用，不设起付线，直接按50%支付，支付限额为150元。

　　七、结算管理

　　(一)参保人员在我市定点医疗机构门(急)诊就医发生的费用通过读取医保凭证直接结算，属于门诊统筹基金支付的部分由定点医疗机构记账处理，与医保经办机构按照协议规定进行结算;属于参保人员自付的部分由参保人员与定点医疗机构直接结算。

　　(二)定点医疗机构应按要求将参保居民门诊就诊信息及相关费用及时上传，对上月发生的统筹记账费用，每月初由医保部门与财务部门核对后形成结算情况报表，再与医疗保险经办机构进行对账。

　　(三)医疗保险经办机构与定点医疗机构核清账目后，按照医疗服务协议与定点医疗机构进行结算，结算时先支付费用的90%，其余10%留作保证金，待年度考核后根据考核结果予以结清。

　　八、医疗服务管理

　　(一)普通门(急)诊、中(蒙)医特色门诊、大学生门诊定点分别设定。

　　(二)中(蒙)医特色门诊统筹定点医疗机构，在签订协议后，应先将本院开展的中(蒙)医治疗项目报市医疗保险经办机构备案，备案通过的治疗项目发生的门诊统筹费用由基本医疗保险基金支付，未经市医疗保险经办机构备案自行开展项目发生的费用基本医疗保险基金不予支付。

　　(三)定点医疗机构应建立健全相关内部管理制度，加强内控管理，制定合理的门诊就诊、结算流程，方便参保人员就诊结算，并配备专人负责门诊统筹管理工作。在内部显要位置设置宣传栏，将门诊就医、结算流程及相关政策告知参保人。

　　(四)定点医疗机构应因病施治、合理检查、合理治疗，严格执行基本医疗保险“三个目录”，药品使用遵循目录内逐级遴选原则，严禁串换药品。

　　(五)定点医疗机构应落实好国家组织药品集中带量采购工作，对纳入国家集采的常见病、多发病、慢性病用药要优先推荐使用，切实减轻参保人员门诊用药负担，并做好备药工作。

　　(六)定点医疗机构在门诊诊疗过程中，应严格执行《处方管理办法》，但对长期服用一般常用药品的慢性病患者应按照《长期处方管理规范(试行)》规定，处方用量适当增加。

　　(七)市医疗保险经办机构负责组织签订协议，采取抽查、专项检查等方式对定点医疗机构进行监管;组织各旗县区医保经办机构对定点医疗机构进行年度考核。

　　(八)各旗县区医疗保险经办机构负责本辖区内定点医疗机构的业务指导、人员培训及日常监管。

　　(九)定点医疗机构应建立健全举报和投诉机制，设置投诉箱，公布举报电话，对群众举报或投诉的违规行为应及时受理和解决，接受社会监督。

　　九、参保人员有下列情况之一的，门诊统筹基金不予支付：

　　(一)在待遇享受等待期内的;

　　(二)在住院治疗期间的;

　　(三)已申报办理门诊慢特病及门诊特殊用药待遇的;

　　(四)一个年度内达到基本医疗保险统筹支付最高支付限额的;

　　(五)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

　　(六)医疗保险政策规定的其它情形。

　　十、异地门诊统筹政策另行制定。

　　十一、本办法由呼和浩特市医疗保障局负责解释。

　　十二、其他

　　本办法自公布之日起30日后施行，有效期5年，规范性文件统一编号为：BG—2022—06号。《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》(呼医保发〔2019〕35号)和《呼和浩特市医疗保障局关于印发呼和浩特市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法有关事宜的通知》(呼医保发〔2019〕40号)同时废止。