洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法（征求意见稿）

　　为进一步完善我市居民医保门诊统筹制度，有效减轻参保居民门诊医疗费用负担，逐步提高参保居民门诊医疗费用保障水平，根据《河南省医疗保障局财政厅卫健委关于完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度的指导意见》(豫医保〔2019〕12号)精神，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第一章 总 则

　　第一条 基本原则。洛阳市城乡居民医保门诊统筹(以下简称门诊统筹)应遵循以下基本原则：

　　(一)以收定支，收支平衡，保障适度;

　　(二)合理定点，规范开展。坚持协议管理，原则上依托乡、村两级医疗机构，严格控制医疗服务成本，规范开展诊疗服务活动;

　　(三)简化程序，便民利民。门诊医疗费用报销实行“一站式”结算，简化报销和结算程序。

　　(四)总额预算，强化考核。实行“总额预算管理下的按人头付费”，加强基金预算管理，科学合理制定考核指标，严格落实各项考核监管制度，确保基金使用效率和服务质量。

　　第二条 保障人群。本办法适用于我市居民医保的人员。

　　第三条 筹资标准。各级医保中心结合辖区参保人数、既往门诊就诊人次、门诊费用、家庭医生签约服务费支付额度等指标综合确定，原则上按照72元/人标准预算，其中门诊统筹50元/人，家庭医生签约服务费22元/人，实行分账管理，各预算单位结合实际，适时调整完善预算标准。大学生门诊统筹按照每人每年70元的标准进行预算管理。

　　第四条 统筹层次。原则上以乡(社区)为统筹单位管理使用基金，逐步探索县区内统筹使用。

　　第五条 政策衔接。自2020年起不再向个人(家庭)账户分配资金，全面开展门诊统筹，原个人(家庭)账户结余资金不清零。住院期间不享受门诊统筹待遇。

　　第二章 门诊待遇

　　第六条 保障范围。参保居民在门诊统筹定点医疗机构(以下简称：定点医疗机构)发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊药品和诊疗费用。

　　第七条 下列情形不纳入门诊统筹资金支付范围：

　　(一)非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用;

　　(二)超出门诊统筹最高支付限额的门诊医疗费用;

　　(三)其他不符合《社会保险法》和国家、省、市医保政策规定的费用。

　　第八条 报销比例及封顶线。参保居民在基层定点医疗机构门诊发生的政策范围内医疗费用，报销不设起付线，报销比例为50%;一个保障年度内门诊统筹基金最高支付限额为260元/人。个人(家庭)账户余额可冲抵门诊医疗费用个人负担部分。大学生门诊统筹报销不设起付线，符合基金支付范围的医疗费用按照不高于80%的比例报销，统筹基金年度个人最高支付限额为600 元/人。门诊统筹医疗费用不纳入大病保险和医疗救助基金支付范围。

　　第九条 门诊统筹待遇享受期与城乡居民基本医疗保险待遇享受期一致。

　　第三章 预算和结算

　　第十条 预算原则。门诊统筹基金预算遵循 “总额预算、超支不补、结余滚存”的原则，定点医疗机构年度门诊统筹支付总费用超过控制标准的，统筹资金不予支付;结余资金滚存统筹基金，与住院统筹基金调剂使用。

　　第十一条 预算办法。采取“按人头付费、年初预拨、年底考核结算”的办法预算年度统筹基金;各预算单位可以全县区或乡镇(社区)、高校为统筹单位，结合参保人数、年均门诊人次、次均门诊费用水平等因素，制定完善预算标准和额度。可采取年初预拨金额不超过全年预算总额70%，剩余部分可根据资金使用情况和考核结果调剂使用。

　　第十二条 结算办法。参保居民在定点医疗机构发生的门诊医疗费用，全部录入医疗保险信息系统结算管理，实行“一站式”即时结算。参保居民完成门诊治疗后，只需支付按政策规定的个人自付部分，应由门诊统筹资金支付的部分，定点医疗机构凭结算票据及统计报表与经办机构结算。

　　各县区要积极探索门诊统筹基金综合支付方式改革，提高基金使用效率。

　　第四章 定点医疗机构

　　第十三条 定点医疗机构原则上为乡镇卫生院(社区卫生服务中心)、村卫生室(社区服务站)、高校校医院(医务室)等公立定点医疗机构。基层医疗机构不能满足参保居民门诊医疗服务需求的，各县区可结合本地实际情况，将当地符合条件县级医疗机构纳入门诊统筹定点范围。

　　第十四条 定点医疗机构由县区向社会统一公布，动态管理。

　　第十五条 门诊统筹定点医疗机构实行协议管理，协议中应明确政策标准、管理措施、服务质量、考核办法、奖惩机制、参保人员满意度等内容，并不断完善门诊统筹费用支出监测指标体系，建立动态分析制度。

　　第十六条 门诊统筹定点医疗机构的主要职责

　　(一)严格履行协议约定，执行“三大目录”及国家、省、市城乡居民基本医疗保险政策，为群众提供方便快捷的结算服务。

　　(二)按照基金财务管理制度规范使用门诊统筹基金，切实保障基金安全。

　　(三)对参保人员提供门诊统筹“一站式”即时结算服务。

　　(四)采取形式多样的宣传方式，提高参保人员对门诊统筹政策的知晓率。

　　(五)成立门诊统筹医疗服务工作领导小组，加强此项工作的组织领导和管理。建立健全规章制度，明确各类人员岗位职责，在显著位置公示有关政策规定和就医流程。

　　(六)定点医疗机构要因病施治、规范检查、合理用药，规范开展诊疗服务行为，不得以任何借口推诿、拒绝参保居民合理的门诊医疗需求，不得选择性提供医疗服务。

　　(七)建立门诊日志登记制度，如实登记参保人员的基本信息和门诊就医情况。

　　(八)妥善保管就医资料。将门诊统筹月汇总表、门诊处方和费用结算单(患者本人或监护人签名)等资料进行归类整理，妥善存档备查。

　　第五章 就医服务和管理

　　第十七条 门诊统筹就医实行定点管理。参保居民原则上在参保地所属县区域内定点医疗机构享受门诊统筹医疗保障服务，各县区可根据本辖区基金预算管理办法制定本辖区就医范围。

　　参保大中专学生门诊统筹定点医疗服务机构原则上为本院校所属医疗机构，高校校医院(医务室)不具备服务条件的，由高校就近选定一家门诊统筹定点医疗机构代行开展门诊统筹业务。大学生寒暑假回原籍期间、在外地实习期间发生的门诊费用按规定予以报销;大学生在校期间，校医院(医务室)诊疗条件有限，不能满足参保学生门诊就诊需求的，经校方批准到校外治疗并符合门诊统筹支付范围的门诊费用，纳入门诊统筹报销范围。

　　第十八条 参保居民凭医保电子凭证或社会保障卡在定点医疗机构就诊，按要求在有关结算单据或村卫生室(社区服务站)的门诊台账上签字确认。

　　第十九条 参保人员门诊统筹定点医疗机构的划分。按照“属地管理、片区医疗”的原则，可以全县区或乡镇(社区)、高校为统筹层次和范围对参保人员的门诊统筹定点进行划分。市医保中心负责大学生门诊统筹定点计划的分配和审核;各县区经办机构负责制定本辖区范围内参保人员定点分配计划和经办信息系统审核工作。

　　第二十条 定点医疗机构及其医务人员违反门诊统筹政策规定，弄虚作假、伪造医疗文书骗取、套取城乡居民医疗保险门诊统筹基金的，由统筹地区医疗保障部门会同相关部门依法依规严厉查处。

　　第二十一条 参保居民违规将本人有效证件借给他人使用,或通过弄虚作假、冒名顶替、涂改单据等其他违规行为，骗取、套取门诊统筹基金的，按有关法律法规处理。

　　第二十二条 各县区医疗保障部门、经办机构、定点医疗机构要充分利用电视、报纸、广播、宣传栏等多种形式，做好门诊统筹政策的宣传、解释工作。

　　第二十三条 市医疗保障部门会同财政等部门根据我市经济发展和资金收支情况，对筹资标准、支付比例、最高支付限额及付费标准等政策进行适时调整。

　　第二十四条 本办法自2022年 月 日起施行，原《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法(试行)》(洛医保〔2019〕49号)、《洛阳市城乡居民基本医疗保险门诊统筹管理实施细则》(洛医保〔2020〕4号)不再执行。