”邑康保“特别约定

　　1. 关于使用社会医疗保险的约定

　　被保险人享受当地医保待遇(包括江门市基本医疗保险、大病保险、公务员医疗补助等)，但未经过江门市基本医保结算的，本产品不承担相应的保险责任。

　　被保险人首次参加江门市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断江门市基本医疗保险参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在江门市基本医疗保险待遇生效期间发生的保险责任，对基本医保待遇未生效或失效期间发生的费用不予报销。

　　2. 关于异地就医的约定

　　被保险人已办理异地就医备案的，在约定赔付比例的基础上降低20个百分点后予以报销。

　　被保险人未经备案转往市外定点医疗机构的，在约定赔付比例的基础上降低30个百分点后予以报销。

　　3. 关于费用补偿原则的约定

　　保险公司在向受益人给付保险金时，若被保险人所发生的保障内费用已从其他途径获得补偿，且其他途径获得补偿的金额，加上保险公司按本保险产品约定给付的保险金之和超过了该被保险人实际发生的医疗费用，保险公司将按该被保险人实际发生的医疗费用扣除其他途径获得补偿的金额后的余额向该被保险人的医疗保险金受益人给付保险金，即包括本保险产品在内的各种途径所给付的所有医疗费用补偿金额之和不得超过该被保险人实际发生的医疗费用。

　　其他途径获得补偿的金额包含：从本保险产品之外的商业性医疗费用补偿型医疗保险、公费医疗、基本医疗保险、政府主办补充医疗及其他政府机构或者社会福利机构获得的医疗费用补偿金额。

　　4. 责任免除

　　下列情形，造成被保险人发生保险事故的，本产品不承担赔付保险金的责任。

　　(1)投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2)被保险人故意自伤、故意犯罪或者抗拒依法采取的形式强制措施;

　　(3)被保险人服用、吸食或者注射毒品;

　　(4)被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶、或者驾驶无合法有效行驶证的机动车;

　　(5)战争、军事行动、暴乱或者武装叛乱及核爆炸、核辐射或者核污染。

　　(6)以下费用不纳入本产品保障范围：

　　- 应当从工伤保险基金中支付的;

　　- 应当由第三人负担的;

　　- 应当由公共卫生负担的。

　　(7)发生下列情形，本产品不承担住院医疗费用责任(责任一、责任二)：

　　性病、感染艾滋病病毒或者患艾滋病、精神和行为障碍、遗传性疾病、先天性畸形、变形和染色体异常(以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类(ICD-10)》为准)。

　　被保险人在中华人民共和国领土以外的国家或者地区，以及香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区接受治疗;特需医疗、国际医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室接受治疗。

　　根据基本医疗保险支付管理要求，当次住院费用全额不能纳入基本医疗保险支付时，本产品对当次住院费用不予赔付：

　　- 各种美容、整形、非功能性矫形、减肥、治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器等发生的费用。

　　- 尚未纳入基本医保支付范围的移植器官源、组织源及其获取过程、移植过程发生的医疗费用。

　　(8)发生下列情形，本产品不承担特定自费药品费用责任(责任三)：

　　药品处方的开具与本产品《特定自费药品目录》的支付范围不符。

　　未在本产品指定的医院或药店购买的药品。

　　每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用。

　　被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。