汕头市"惠民保"商业补充医疗保险方案

　　一、汕头市"惠民保"商业补充医疗保险（以下简称汕头市"惠民保"），按照"政府指导、自愿参保、商业运作、自负盈亏"的原则，与基本医疗保险、大病保险、医疗救助有机衔接，由商业保险公司承办的普惠型补充医疗保险。

　　二、我市城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人，不受年龄或户籍限制，均可自愿参加汕头市"惠民保"。

　　三、汕头市"惠民保"要求凸显"普惠"社会属性，注重可持续性。参保人按年度参保缴费，保费标准控制在 100 元/人/年以内，指导限价区间为 90 元/人/年—100 元/人/年。

　　四、参加汕头市"惠民保"原则上要求以家庭为单位参保，职工医保参保人员可使用个人账户资金为本人及共同参保家庭成员缴交"惠民保"保险费用。

　　五、参保人在基本医疗保险待遇有效期内，可享受以下补充医疗保险待遇∶

　　1.住院合规基本医疗费用（ 医保目录内费用）经基本医疗保险、大病保险和医疗救助医保报销后的个人自付部分，汕头市"惠民保"按规定给予报销∶

　　（1）不设既往病症免责条款;

　　（2）保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元;

　　（3）赔付比例∶

　　在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为 60%，高额费用（指赔付范围内超过 40 万元的费用段，下同）赔付比例为 70%;

　　在异地医保定点医疗机构发生的费用，赔付比例为 50%， 高额费用赔付比例为 60%;

　　非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。

　　（4）年度（自然年度，下同）最高赔付限额 200 万元。 2.恶性肿瘤患者住院和恶性肿瘤化疗门诊特定病种（含生物靶向治疗、免疫治疗、内分泌治疗）使用国家谈判医保药品目录乙类限制用药的自费费用（包括乙类药品个人先行支付费用、医保限制支付范围外用药的自费费用 ），汕头市"惠民保"按规定给予报销∶

　　（1）不设既往病症免责条款;

　　（2）保单年度内赔付起付标准（即免赔额）为2万元;（3）赔付比例∶

　　在本市医保定点医疗机构、常驻异地人员在常驻地医保定点医疗机构发 生的费用，赔付比例 为 60%， 高额 费用赔付比例 为 70%;

　　在异地医保定 点医疗机构发生的费用，赔付比例为 50%，高额费用赔付比例为 60%;

　　非医保定点医疗机构发生的费用不予赔付，也不计入累计费用。

　　（4）年度最高赔付限额 100万元。

　　3.对低保、建档立卡、特困、孤儿（包括事实无人抚养儿童）实行优惠倾斜，各项待遇分别提高 10 个百分点的赔付比例。

　　六、汕头市"惠民保"按商业保险原则运作和监管，承保公司自负盈亏;遴选中选公司承保期限为 3 年（首次承保期限至 2024年 12 月 31 日止），届满后重新评估遴选;遴选入选承保公司与汕头市医疗保障局签订合作协议书，并在承保期限内每年向汕头市医疗保障局提交年度运营报告。

　　七、除基本医疗保障政策和医保目录调整原因外，在承保期限内汕头市"惠民保"保险方案及保费标准、赔付标准等，原则上不作调整。