医疗救助申请需提交的资料：

　　（一）第一类、第二类救助对象“一站式”结算应提交的资料：

　　救助对象本人身份证和社会保障卡（未成年人提供医保卡）。

　　（二）第一类、第二类救助对象到乡镇政府（街道办事处）申请救助应提交的资料：

　　1.《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》；

　　2. 救助对象本人身份证和社会保障卡（未成年人提供医保卡）复印件。无社会保障卡的，提供本人银行账户复印件或监护人（监护机构）的银行账户相关资料。

　　3.必要的病史证明：

　　（1）住院病人提供病历首页和出院诊断复印件，在户籍地参保，并已通过医保基金结算的，不需要提供病史证明；

　　（2）门诊病人在非户籍地参保，提供合格的处方和经审批的特殊病种门诊或特药等证明，在户籍地参保的不需要病史证明。

　　4.相关医药费用结算资料：

　　（1）户籍地参保、未通过医保基金进行结算的，提供医院的收据（发票）和费用清单或者药店的发票和药品明细；已经通过医保基金进行结算的，提供医保盖章的结算单；

　　（2）非户籍地参保的，提供医院的收据（发票）和费用清单或者药店的发票和药品明细，以及参保地医保部门盖章的结算单。

　　（三）第三类救助对象和再救助对象到乡镇政府（街道办事处）申请救助应提交的资料：

　　1.《岳阳市第三类救助对象和再救助对象医疗救助申请表》；

　　2.《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》；

　　3.救助对象家庭成员身份证复印件；

　　4.救助对象本人身份证和社会保障卡（未成年人提供医保卡）复印件。无社会保障卡的，提供本人银行账户复印件或监护人（监护机构）的银行账户相关资料；

　　5.必要的病史证明。同本条第（二）款第3项；

　　6.相关医药费用结算资料。同本条第（二）款第4项。

　　救助对象属于退役军人的，需要同时提供退役军人资格证明资料。

　　《岳阳市第一、二类救助对象医疗救助申请表》《岳阳市第三类救助对象、再救助对象医疗救助申请表》和《岳阳市医疗救助对象家庭经济状况核对授权书》由市医疗保障局提供样表或模板供各地参考。