烟台市民健康保常见疑问解答

　　政策类

　　1. 什么是烟台市民健康保?

　　烟台市民健康保是与基本医疗保险相衔接的一款烟台市医保参保人员专属普惠型商业补充医疗保险产品。

　　2. 2021年度烟台市民健康保的销售期和保障期?

　　销售期：2021年10月19日0时至2021年12月31日24时止。

　　保障期：“烟台市民健康保”保险期间为1年，首年保险期间自2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止。

　　3. 烟台市民健康保的承保公司?

　　主承保人：

　　平安养老保险股份有限公司烟台中心支公司

　　共同保险人：

　　中国人寿保险股份有限公司烟台分公司

　　太平养老保险股份有限公司烟台中心支公司

　　中国人民财产保险股份有限公司烟台市分公司

　　中国太平洋财产保险股份有限公司烟台中心支公司

　　中国人寿财产保险股份有限公司烟台市中心支公司

　　阳光财产保险股份有限公司烟台中心支公司

　　4. 烟台市民健康保，保险公司的客服电话?

　　官方咨询电话(包括销售及理赔)： 96717818(山东省外号码请在号码前加拨0531)

　　5. 医保个人账户余额可以用于支付保费吗?可以为家人支付保费吗?

　　参保人员可使用职工医保个人账户余额为本人及其在烟台市参加基本医疗保险的配偶、父母、子女购买“烟台市民健康保”。

　　产品类

　　1. 什么人可以投保?

　　被保险人须为烟台市职工基本医疗保险和居民基本医疗保险参保人(含离休人员、一至六级伤残军人)，在投保交费期内，按照自愿原则购买“烟台市民健康保”。

　　2. 投保有户籍限制吗?不是烟台户籍也可以投保吗?

　　本产品不限户籍，烟台市职工基本医疗保险参保人及烟台市居民基本医疗保险参保人，均可参加该项目。

　　3. 可以用哪些证件投保?

　　投保证件类型仅支持身份证投保。

　　4. 具体保障范围是什么?

　　具体保障范围：

　　(一)责任一：医保范围内住院自付费用保险金

　　保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗发生的个人负担的、符合基本医疗保险和大病保险支付范围内的医疗费用(不含个人首先自付部分)，经烟台市基本医疗保险、大病保险、医疗救助、扶贫特惠保、再救助等报销后的剩余部分，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照70%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额为150万元。

　　(二)责任二：医保范围外住院药品及耗材费用保险金

　　保险期间内，被保险人按规定在烟台市基本医疗保险定点医疗机构接受住院治疗所发生的，乙类药品个人首先自付部分费用、列入正面清单药品的自付费用、列入正面清单耗材的自付费用，扣除年度累计2万元起付线后，健康人群按照60%比例给付，特定既往症人群按照40%比例给付，单一药品及耗材限额见药品及耗材清单，保险年度累计最高给付限额为100万元。

　　(三)责任三：特定高额药品费用保险金

　　保险期间内，被保险人经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特定高额药品。

　　在《烟台市民健康保特定高额药品目录》保障范围内的特定高额药品费用，扣除年度累计2万元起付线后，按照70%比例给付，对于投保开放日前经医保部门认定备案为全身各系统恶性肿瘤、白血病、系统性红斑狼疮3种门诊慢性病病种的，按照40%比例给付，保险年度累计最高给付限额50万元。《烟台市民健康保特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

　　(四)责任四：特殊疗效药品费用保险金

　　取得山东省户籍满5年或取得山东省户籍、年龄不满5周岁，其父母一方取得山东省户籍满5年的限定疾病参保人，经烟台市基本医疗保险定点医疗机构特药责任医师诊断，符合使用《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品的，按照“理赔结算”流程在“烟台市民健康保”指定平台申请特殊疗效药品。

　　在《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》范围内的特殊疗效药品费用，扣除年度累计1万元起付线后，按照70%比例给付，保险年度累计最高给付限额30万元。《烟台市民健康保特殊疗效药品目录》中药品涉及慈善援助的，应当按照慈善机构援助方案执行，由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品理赔范围。被保险人可拨打客服热线400-820-7089联系理赔服务专员，协助进行慈善援助用药申请。

　　(五)责任五：增值服务

　　为被保险人免费提供线上问诊、重大疾病(以下简称“重疾”)预约挂号、重疾异地陪诊、专业术后管理等7项健康服务，服务过程中的挂号费、治疗费、药品费等费用由被保险人自行承担。

　　5. 可以退保吗?

　　2021年12月31日24时保单生效前可全额撤保，2022年1月1日0时保单生效后不接受退保。

　　6. “烟台市民健康保”多少钱?每人可以购买几份?

　　保费标准为：139元/人/年。保单年度内每人仅限参保1份，超出部分无效。

　　7. 起付线是多少?

　　责任一、二、三起付线为2万;责任四起付线为1万。

　　8. 既往症是如何认定的?

　　投保开放日前符合下列条件之一的，属于“烟台市民健康保”特定既往症人群：

　　1)投保开放日前经医保部门认定备案为以下10种门诊慢性病病种：

　　全身各系统恶性肿瘤、白血病、肝硬化失代偿期、糖尿病合并并发症、系统性红斑狼疮、慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ级以上)、脑梗塞后遗症、脑出血后遗症、精神障碍(精神分裂症、偏执性精神障碍、躁狂发作、双相障碍、抑郁发作、强迫症)

　　2)投保开放日前两个年度内(两个年度指2019年10月19日0时至2020年10月18日24时，2020年10月19日0时至2021年10月18日24时)，单年度个人住院医疗总费用超过6万元(含)的。

　　9. 烟台市民健康保的等待期是什么?

　　2021年首年购买“烟台市民健康保”及以后连续续保的，不设保险等待期;中断参保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)为等待期。等待期是指在保险合同生效的指定时期内，即使发生的医疗费用，被保险人也不能获得保险赔偿，这段时期称为等待期。

　　10. 通过哪些渠道可以购买?

　　1)投保人可以通过公众号、支付宝、腾讯微保等渠道进行交费;

　　2)用人单位可统一为员工交费;

　　3)投保人可以通过“烟台市民健康保”承办保险公司销售人员进行投保。

　　流程类

　　1. 通过什么渠道可以了解相关保障信息?

　　您可以通过 “烟台市民健康保”公众号了解本产品。

　　2. 如何办理投保?

　　1)投保人可以通过公众号、支付宝、腾讯微保等渠道进行投保;

　　2)用人单位可统一为员工投保;

　　3)投保人可以通过“烟台市民健康保”承办保险公司销售人员进行投保。

　　投保人根据投保指引，使用银行卡、微信、支付宝为本人或符合投保条件的其他人投保交费，使用职工医保个人账户的，可以为本人及配偶、父母、子女办理投保交费。

　　3. 如何查询保单?

　　在微信公众号“烟台市民健康保”中，底部菜单“个人中心”-“订单查询”-点击查询自己的订单信息。

　　4. 现在投保了，什么时候生效?

　　“烟台市民健康保”生效日期为2022年1月1日0时。

　　5. 是否需要提供健康告知或进行体检?

　　“烟台市民健康保”面向烟台市职工和居民基本医疗保险的全体参保人员，参保免查体，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制条件。

　　6. 是否有等待期?

　　2021年首年购买“烟台市民健康保”及以后连续续保的，不设保险等待期;中断参保及以后各年新增投保的，自合同生效日起60日(含第60日)为等待期。

　　7. 投保时是否有职业限制?

　　“烟台市民健康保”面向烟台市职工和居民基本医疗保险的全体参保人员，参保免查体，不设年龄、健康状况、既往病史、职业类型等限制条件。

　　8. 给自己投保，需要提供哪些信息或资料?

　　提供您本人的姓名、身份证号、手机号。

　　9. 给家人投保，需要提供哪些信息或资料?

　　提供您家人的姓名、身份证号、手机号。

　　10. 我家人/单位为我投保了，如何查询参保状态?

　　在微信公众号“烟台市民健康保”中，底部菜单“个人中心”-“订单查询”-点击查询链接查看自己的订单信息。

　　理赔类

　　1. 什么是一站式理赔?

　　“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止，在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

　　2. 理赔途径具体是什么流程?

　　(一)本地医疗机构“一站式”结算

　　“烟台市民健康保”结算平台与烟台医保结算系统实现直联，2022年1月1日0时起至2022年12月31日24时止，在烟台市基本医疗保险定点医疗机构发生的符合理赔条件的医疗费用，在医院端可以与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

　　(二)异地医疗理赔申请

　　1)被保险人异地就医在实现与烟台医保结算系统直连的情况下，在异地医院端直接可以实现与基本医疗保险、大病保险等同步一站式结算。

　　2)被保险人异地就诊医院无法实现异地联网结算的，可到指定代录定点医疗机构提交纸质材料，经医保结算时直接实现一站式理赔。

　　(三)特定高额药品理赔

　　特定高额药品理赔分为烟台本地就医与异地就医两种情形，被保险人申请特定高额药品理赔可根据实际购药情况选择直付购药与事后理赔两种方式。

　　直付购药：是指被保险人有购药需求但暂未购买时，可先在“烟台市民健康保”微信公众号上提交直付购药理赔申请，经用药合理性审核通过后，被保险人从特定高额药品指定药房购药，购药时被保险人仅需支付个人承担部分的费用，即可完成购药及理赔。

　　事后理赔：是指被保险人已提前在特定高额药品指定药房或就诊医院购药后，可在“烟台市民健康保”微信公众号上提交事后理赔申请，经用药合理性审核通过后，理赔款将汇入至被保险人提供的银行账户内。

　　3. 赔付比例区分不同人群吗?

　　除特殊疗效药品费用保险金不区分人群，医保范围内住院自付费用保险金及医保范围外住院药品及耗材费用保险金，特定高额药品费用保险金，区分健康人群和特定既往症人群，不同人群赔付比例不同，具体以合同约定为准。

　　4. 已投保缴费，至保单生效前，期间发生的理赔事项是否承担责任?

　　投保时间至保单生效期间为非保障期间，期间发生的保险事故不承担赔付责任。

　　5. 同一年度是否可以累计报销?

　　同一保单年度内符合保险责任范围的多次住院可以累计报销。

　　特药类

　　1. 如何进行特药理赔申请?

　　特定高额药品理赔分为烟台本地就医与异地就医两种情形，被保险人申请特定高额药品理赔可根据实际购药情况选择直付购药与事后理赔两种方式。

　　直付购药：是指被保险人有购药需求但暂未购买时，可先在“烟台市民健康保”微信公众号上提交直付购药理赔申请，经用药合理性审核通过后，被保险人从特定高额药品指定药房购药，购药时被保险人仅需支付个人承担部分的费用，即可完成购药及理赔。

　　事后理赔：是指被保险人已提前在特定高额药品指定药房或就诊医院购药后，可在“烟台市民健康保”微信公众号上提交事后理赔申请，经用药合理性审核通过后，理赔款将汇入至被保险人提供的银行账户内。

　　具体理赔流程详见理赔须知，如有特定高额药品理赔问题可拨打客服热线咨询：400-820-7089。

　　2. 一共有多少家特药药店?

　　12家

　　烟台国药大药房有限公司、烟台德信行惠友大药房有限公司、烟台漱玉平民大药房有限公司毓璜顶店、山东立健药店连锁有限公司烟台庆善街店、烟台燕喜堂医药连锁有限公司芝罘区庆善街店、烟台润药大药房有限公司、烟台中医世家医药连锁有限公司八十九分店、烟台开生医药有限公司四十二分店、济南国药关爱和平路店、青岛国药大药房有限公司、济南上药众协大药房有限公司、青岛上药众协大药房有限公司

　　3. 哪些特定高额药品费用能报销?

　　可申请理赔药品或疾病请参照“烟台市民健康保”《特药高额药品目录》以及《特殊疗效药品目录》，详情可关注“烟台市民健康保”微信公众号进行查询。

　　4. 特定高额药品、特殊疗效药品若被调整到医保范围之内，特定高额药品、特殊疗效药品费用保险金还能理赔吗?

　　若因政策调整，特定高额药品、特殊疗效药品清单中的药品被纳入基本医疗保险支付范围的，本产品责任三、责任四对经基本医疗保险报销后的费用继续承担给付责任。

　　5. 特药的申请方式?

　　关注“烟台市民健康保”微信公众号，在个人中心进行用药审核申请，按照系统提示上传购药理赔申请所需材料的影像件。如有特定高额药品或特殊疗效药品理赔问题可拨打客服热线咨询：400-820-7089。

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