广州市“穗岁康”商业补充健康保险理赔细则（2022年度）

　　一、享受待遇条件

　　（一）按照规定足额缴纳广州市“穗岁康”商业补充健康保险（以下简称“穗岁康”）保费的广州市社会医疗保险参保人员，在享受相应的职工社会医疗保险、职工重大疾病医疗补助、职工补充医疗保险或城乡居民社会医疗保险、城乡居民大病医疗保险待遇的基础上，享受“穗岁康”待遇。

　　（二）除第（一）项以外的其他“穗岁康”被保险人（以下简称其他被保险人），属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的，按照以下标准享受“穗岁康”待遇：

　　1. 其他被保险人医疗保障待遇高于广州市职工社会医疗保险待遇（含职工重大疾病医疗补助，下同）的，在享受相应医疗保障待遇的基础上享受“穗岁康”待遇；

　　2. 符合以下情形之一的按照广州市职工社会医疗保险待遇计算后享受“穗岁康”待遇：

　　（1）其他被保险人医疗保障待遇低于广州市职工社会医疗保险待遇的；

　　（2）其他被保险人不享受社会医疗保险或其他医疗保障待遇的，符合广州市职工社会医疗保险政策规定的合规医疗费用。

　　二、待遇种类

　　（一）住院和门特基本医疗费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院和进行门诊特定病种门诊治疗发生的基本医疗费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付80%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：社会医疗保险基本医疗费用中起付标准及以下费用、共付段个人按照比例支付的费用。

　　被保险人进行指定手术单病种治疗所产生医疗费用，与广州市社会医疗保险待遇同步，按照住院待遇进行理赔结算。（下同）

　　（二）住院合规药品费用和检验检查费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在定点医疗机构住院发生的确因病情需要使用的合规药品费用和检验检查费用中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付70%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品和检验检查费用、超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用、超出社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品和检验检查费用。

　　超社会医疗保险限额标准的药品和检验检查费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、城乡居民社会医疗保险超单次住院检验检查支付限额以上的费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在各种特种（需）病区、外宾华侨、港、澳病区住院所发生的药品费用和检验检查费用不纳入本项支付范围。

　　（三）门诊合规药品费用补偿

　　在保障期内，被保险人按照规定在选定的定点医疗机构或指定专科医疗机构进行普通门（急）诊和门诊特定病种治疗，确因病情需要发生的合规药品费用中，个人负担费用由“穗岁康”按照下列标准支付，年度累计最高支付限额为30万元。

　　个人负担费用是指：个人按照规定比例先自付的药品费用、超社会医疗保险限额标准的药品费用、不属于社会医疗保险药品目录限制支付范围的药品费用、社会医疗保险目录外且不属于负面清单的药品费用。

　　超社会医疗保险限额标准的药品费用是指：超社会医疗保险年度最高支付限额以上费用、超门诊月度/年度限额以上费用、超门诊特定病种统筹基金最高支付限额以上费用、超社会医疗保险目录中部分药品支付标准以上的费用。

　　被保险人在特需医疗门诊就诊发生超出社会医疗保险支付范围和标准的药品费用不纳入本项支付范围。

　　1. 使用协议期内谈判药品、符合指定适应症范围的创新药品发生的合规药品费用（含凭定点医疗机构相关专科医师处方到指定药店购买并在定点医疗机构门诊治疗使用的创新药品费用）中，个人负担费用年度累计1.6万元以上部分，由“穗岁康”支付60%。

　　指定创新药品目录、适应症范围、购买创新药品指定药店清单请关注“穗岁康”公众号咨询；创新药品在进入社会医疗保险药品目录或协议期内谈判药品目录后自动退出创新药品目录。

　　2. 使用其他药品发生的合规费用中，个人负担费用年度累计4.5万元以上部分，由“穗岁康”支付50%。

　　（四）特定被保险人医疗费用补偿

　　1. 特殊医用耗材费用补偿

　　在保障期内，18周岁及以下的被保险人，经三级定点医疗机构内分泌专科副主任及以上医师开具诊断证明患有1型糖尿病的，在定点医疗机构及指定药店购买胰岛素泵主机及相关耗材所产生的费用中，个人负担费用由“穗岁康”支付70%。其中，胰岛素泵主机最高支付限额4.2万元，被保险人3年内（2021-2023年）限报一次；使用胰岛素泵相关耗材费用最高支付限额3,250元/季度。

　　相关耗材是指：储药器、管路、血糖试纸。

　　购买胰岛素泵及相关耗材指定药店清单详见附件1。

　　2. 指定精神分裂症患者使用长效针剂费用补偿

　　在保障期内，被保险人属于广州市卫生健康部门认定的精神分裂症患者长效针剂治疗名单内的不规律服药或3级以上精神分裂症患者，确因病情需要使用棕榈酸帕利哌酮注射液（善思达）或棕榈帕利哌酮酯注射液（善妥达）等治疗发生的长效针剂药品费用，个人负担部分由“穗岁康”支付100%。

　　符合本项待遇责任的费用，不设年度最高支付限额，不纳入其他待遇累计计算。

　　3. 见义勇为人身伤害医疗费用补偿

　　在保障期内，经广州市有关部门认定为广州市行政区域内见义勇为的被保险人，因见义勇为遭受人身伤害，在救治期间的医疗费、护理费等合规医疗费用，个人负担部分由“穗岁康”支付100%，年度累计最高支付限额为10万元。

　　4. 指定病种筛查费用补偿

　　在保障期内，属于鼻咽癌、肝癌、乳腺癌、前列腺癌、大肠癌等指定病种筛查范围的被保险人，在指定筛查医院进行指定病种筛查发生的符合规定的筛查费用，由“穗岁康”资金最高支付每人100元／年，筛查费用低于100元的按实际费用的80%支付。

　　相关筛查项目限普通门诊筛查，如已发生普通门诊社会医疗保险统筹报销的检查费用不纳入本项目报销范围。

　　指定病种筛查范围及筛查项目见附件2，指定筛查医院见附件3。

　　三、特别约定

　　（一）待遇核算

　　“穗岁康”的待遇核算在享受相应社会医疗保险或其他相应医疗保障待遇后进行。

　　属于享受广州市医疗救助待遇的被保险人，享受“穗岁康”待遇后，再按照规定享受医疗救助待遇。

　　住院发生的医疗费用按照被保险人出院日期结算“穗岁康”待遇。

　　（二）异地就医

　　符合相应社会医疗保险异地就医相关政策规定的被保险人，在异地定点医疗机构进行住院、门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的个人负担合规医疗费用，按规定纳入“穗岁康”报销范围。

　　（三）整体不予支付的情形

　　1. 被保险人不按照相应社会医疗保险有关规定就医发生的医疗费用（含未经确认的长期异地就医、异地转诊、临时异地就医发生住院、门诊特定病种、普通门（急）诊的医疗费用等），“穗岁康”不予支付。

　　2. 当次手术、住院或门诊社会医疗保险整体不予理赔的情形，如各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙，配镜、装配假眼、假肢、助听器，戒烟、戒酒等发生的费用，“穗岁康”不予支付。

　　3. 非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用，“穗岁康”不予支付。

　　4. 各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用），各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用，“穗岁康”不予支付。

　　5. 被保险人应当由第三人负担的费用，属于工伤保险、生育保险支付的费用及支付后的个人负担费用，在境外（含港、澳、台）就医发生的医疗费用，以及法律法规规定的其他不予支付的费用，“穗岁康”不予支付。

　　6. 对于承诺内容与实际情况不符，且不属于“穗岁康”适用人群的人员，保险合同无效，承保公司不承担保险责任并退回所支付全额保费。

　　（四）不予支付的中药饮片和药材负面清单

　　膏方费用以及以下主要起滋补保健用途以及含国家珍贵、濒危野生动植物药材的药品和中药饮片不纳入“穗岁康”保障范围，具体包括：阿胶、白糖参、红参、朝鲜红参、穿山甲（醋山甲、炮山甲）、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、狗宝、龟鹿二仙胶、哈蟆油、海龙、海马、猴枣、酒制蜂胶、羚羊角、羚羊角尖粉（羚羊角镑片、羚羊角粉）、鹿茸（鹿茸粉、鹿茸片）、马宝、玛瑙、牛黄（天然牛黄）、珊瑚、麝香、天山雪莲、鲜石斛（铁皮石斛）、西红花（番红花）、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠、紫河车、各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。

　　注：以上所列药品均包括生药及炮制后的药材及饮片。

　　（五）不予支付的诊查服务费用负面清单

　　医疗咨询费（包括心理咨询、健康咨询）、中风预测、健康预测、预防接种等费用。

　　说明：对于整体不予支付的情形及不予支付的负面清单，根据广州市社会医疗保险政策做动态调整。

　　四、待遇结算

　　（一）“一站式”结算

　　属于广州市社会医疗保险信息系统结算的被保险人，在广州市定点医疗机构住院、进行门诊特定病种和普通门（急）诊治疗发生的医疗费用，在定点医疗机构通过广州市社会医疗保险信息系统结算后，其中符合保险责任的医疗费用同时进行“穗岁康”待遇“一站式”结算，被保险人无需垫付属于“穗岁康”支付的费用另外申请理赔。被保险人在定点医疗机构打印医疗费用结算单可查看“穗岁康”相关结算信息。

　　（二）零星理赔

　　对于被保险人发生的不满足“一站式”结算的以下情形，且符合“穗岁康”保险责任的医疗费用，实行“穗岁康”零星理赔。

　　“穗岁康”零星理赔是指：由申请人通过“穗岁康”公众号或承保公司公众号进行线上提交规定的证明和资料申请理赔，经审核结算后，属于“穗岁康”支付的费用将直接拨付到申请人指定的银行账户。

　　规定的证明和资料详见附件4。

　　1. 被保险人异地就医已联网进行医保结算的医疗费用。

　　2. 不属于广州市社会医疗保险信息系统结算的其他被保险人就医的医疗费用。

　　3. 属于广州市职工社会医疗保险和城乡居民社会医疗保险的被保险人，因患大病需要在非选定的广州市定点医疗机构门诊治疗发生的合规药费，或在指定专科医疗机构门诊就医发生的合规药费，不属于广州市社会医疗保险信息系统结算情形的。

　　4. 实行城乡居民社会医疗保险普通门诊包干结算的大中专院校学生，按照规定由学校指定的普通门诊就医机构转诊至其他医疗机构治疗，被保险人在转诊后的定点医疗机构发生的合规药费，经学校指定的普通门诊就医机构报销后部分的医疗费用。

　　5. 指定药店购买创新药品费用、特殊医用耗材费用、见义勇为人身伤害医疗费用及指定病种筛查的医疗费用。

　　（三）广州市就医或异地就医未进行医保结算的医疗费用

　　在符合广州市社会医疗保险相关政策规定的前提下，如被保险人因特殊原因在广州市或异地就医未能及时进行医保联网结算，需到广州市各医保分中心服务大厅提交医保零星报销，其中符合“穗岁康”赔付范围的金额将按照“一站式”服务流程，在享受社会医疗保险待遇报销后直接进行结算，属于“穗岁康”支付的费用将拨付到申请人指定的银行账户。

　　更多资讯请关注“穗岁康”微信公众号、广州医保微信公众号或承保公司官网。

　　附件一：特殊耗材指定药店清单

　　附件二：指定病种筛查相关指征及检查项目

　　附件三：指定病种筛查理赔指定医院

　　附件四：广州市“穗岁康”商业补充健康保险 “零星理赔”申请所需证明和资料