国富人寿保险股份有限公司

国富人寿惠桂保团体补充医疗保险条款

国富人寿[2020]医疗保险017号

　　特别提示

　　在本条款中，“我们”、“本公司”均指国富人寿保险股份有限公司，“本合同”指投保人与我们之间订立的“国富人寿惠桂保团体补充医疗保险合同”。

　　1、为了方便投保人更好地理解保险条款，我们提供了以下常用的基本名词释义

　　§ 投保人是购买保险并交纳保险费的人。

　　§ 被保险人是受保险合同保障的人。

　　§ 受益人是发生保险事故后领取保险金的人。

　　§ 保险人是保险公司。

　　2、投保人拥有的重要权益

　　§ 被保险人可以享受本合同提供的保障......第六条

　　§ 投保人有解除本合同的权利......第十七条

　　3、投保人应当特别注意的事项

　　§ 发生责任免除情形之一的，我们不承担保险责任......第九条

　　§ 投保人应当如何交纳保险费......第十条

　　§ 投保人有及时向我们通知保险事故的责任......第十二条

　　§ 解除本合同会造成一定损失，请投保人慎重决策......第十七条

　　§ 投保人有如实告知的义务......第十八条

　　此外，在阅读本条款正文之前，请先浏览一下目录，以便对条款结构有一个大致的了解。本条款中的每一部分都关乎投保人的切身利益，请务必逐条仔细阅读并关注释义内容。

　　目 录

　　第一部分 投保人与我们订立的合同

　　第一条 保险合同构成

　　第二条 投保范围

　　第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始

　　第四条 保险期间

　　第二部分 我们提供哪些保障利益

　　第五条 基本保险金额

　　第六条 保险责任

　　第七条 免赔额及赔付比例

　　第八条 补偿原则

　　第九条 责任免除

　　第三部分 如何交纳保险费

　　第十条 保险费的交纳

　　第四部分 如何申请保险金

　　第十一条 受益人

　　第十二条 保险事故的通知

　　第十三条 诉讼时效

　　第十四条 保险金申请

　　第十五条 保险金给付

　　第五部分 投保人还享有哪些权益

　　第十六条 合同内容变更

　　第十七条 投保人解除合同的手续及风险

　　第六部分 投保人需要了解的其他事项

　　第十八条 明确说明与如实告知

　　第十九条 年龄错误处理

　　第二十条 联系方式变更

　　第二十一条 被保险人的变动

　　第二十二条 争议处理

　　第二十三条 特定疾病

　　第二十四条 释义

　　第一部分 投保人与我们订立的合同

　　第一条 保险合同构成

　　本保险条款、保险单或其他保险凭证、投保单、与保险合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单、被保险人名单及投保人与我们共同认可的其他书面协议构成投保人与我们之间订立的保险合同。

　　第二条 投保范围

　　被保险人范围：已参加基本医疗保险（释义一）或公费医疗且身体健康的特定团体成员，可作为被保险人参加本保险。特定团体成员的配偶、子女、父母也可以作为被保险人参加本保险。另有约定的按约定内容执行。

　　投保人范围：前款所称特定团体是指法人、非法人组织以及其他不以购买保险为目的而组成的团体。特定团体属于法人或非法人组织的，投保人应为该法人或非法人组织；特定团体属于其他不以购买保险为目的而组成的团体的，投保人可以是特定团体中的自然人。

　　第三条 保险合同成立、生效和保险责任开始

　　投保人提出保险申请、我们同意承保，本合同成立。

　　除另有约定外，自本合同成立、我们收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效。若投保人指定生效日期的，以指定生效日期为合同生效日期，合同生效日期在保险单上载明。

　　除另有约定外，本合同生效的日期为我们开始承担保险责任的日期。

　　第四条 保险期间

　　除另有约定外，本合同的保险期间为一年，并在保险单上载明。保险期间自本合同生效日的零时开始，至期满日的二十四时终止。

　　第二部分 我们提供哪些保障利益

　　第五条 基本保险金额

　　本合同每一被保险人的基本保险金额由投保人投保时和我们约定，并在保险单上载明。如果该金额发生变更，则以变更后的金额为基本保险金额。

　　第六条 保险责任

　　在本合同有效期内，我们承担以下保险责任：

　　一、特定疾病住院医疗保险金

　　若被保险人经本公司认可的医院（释义二）的专科医生（释义三）确诊初次发生（释义四）本合同约定的特定疾病（第二十三条）（无论一种或多种），并在本公司认可的医院接受住院（释义五）治疗的，我们对于符合当地（释义六）基本医疗保险规定范围外的必要且合理（释义七）的特定疾病住院医疗费用，在扣除其已从公费医疗或其他途径获得的补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对剩余部分的特定疾病住院医疗费用按约定的赔付比例给付特定疾病住院医疗保险金。特定疾病住院医疗费用包括床位费（释义八）、膳食费（释义九）、护理费（释义十）、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费（释义十一）、治疗费（释义十二）、药品费（释义十三）、手术费（释义十四）等。

　　在本合同有效期内，每一被保险人的特定疾病住院医疗保险金累计给付金额以该被保险人的基本保险金额为限。被保险人的特定疾病住院医疗保险金累计给付金额达到其基本保险金额时，本合同对该被保险人的特定疾病住院医疗保险责任终止。

　　二、住院医疗保险金

　　若被保险人经本公司认可的医院的专科医生诊断，并在本公司认可的医院接受住院治疗的，我们对于符合当地基本医疗保险规定范围内的必要且合理的住院医疗费用，在扣除其已从基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得的补偿或给付部分以及本合同约定的免赔额后，对剩余部分的住院医疗费用按约定的赔付比例给付住院医疗保险金。住院医疗费用包括床位费、膳食费、护理费、重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费等。

　　在本合同有效期内，每一被保险人的住院医疗保险金累计给付金额以该被保险人的基本保险金额为限。被保险人的住院医疗保险金累计给付金额达到其基本保险金额时，本合同对该被保险人的住院医疗保险责任终止。

　　第七条 免赔额及赔付比例

　　本合同中所指免赔额均指年度免赔额，指在本合同每一保险期间内，应由被保险人自行承担，本合同不予赔付的部分。被保险人从基本医疗保险、公费医疗和其他途径获得的医疗费用补偿不可用于抵扣免赔额。本合同的免赔额和赔付比例由投保人在投保时和我们约定，并在保险单上载明。

　　第八条 补偿原则

　　我们在向受益人给付保险金时，若被保险人发生的属于本合同保险责任范围内的医疗费用已通过基本医疗保险、公费医疗或其他途径获得了补偿，且获得的补偿金额与我们按本合同约定给付的保险金之和超过了被保险人实际发生的医疗费用，我们将按被保险人实际发生的医疗费用扣除基本医疗保险、公费医疗和其他途径的补偿金额后的余额向受益人给付保险金，即包括本合同在内的各种途径所给付的所有补偿金额之和不得超过被保险人实际发生的医疗费用。

　　第九条 责任免除

　　因下列情形之一，导致被保险人发生住院医疗费用支出的，我们不承担给付保险金的责任：

　　一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

　　二、被保险人故意自伤、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

　　三、被保险人自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

　　四、被保险人酒后驾驶（释义十五）、无合法有效驾驶证驾驶（释义十六），或驾驶无有效行驶证（释义十七）的机动车（释义十八）；

　　五、被保险人醉酒（释义十九）、殴斗，主动服用、吸食或注射毒品（释义二十）；

　　六、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

　　七、核爆炸、核辐射或核污染；

　　八、被保险人未遵医嘱，私自使用药物，但按使用说明的规定使用非处方药（释义二十一）不在此限；

　　九、被保险人分娩、流产、宫外孕、不孕不育治疗、人工受精、怀孕、堕胎、节育（含绝育）、产前产后检查以及由以上原因引起的并发症；包皮环切术、包皮剥离术、包皮气囊扩张术、性功能障碍治疗；

　　十、被保险人患精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

　　十一、被保险人感染艾滋病病毒（释义二十二）或患艾滋病（释义二十三）或其并发症期间；

　　十二、既往病症（释义二十四），但被保险人告知并经本公司书面同意承保的除外。

　　第三部分 如何交纳保险费

　　第十条 保险费的交纳

　　本合同的交费方式为一次交清，并在保险单上载明。

　　第四部分 如何申请保险金

　　第十一条 受益人

　　除另有约定外，特定疾病住院医疗保险金和住院医疗保险金的受益人为被保险人本人。

　　第十二条 保险事故的通知

　　投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当在10日内通知我们。

　　若投保人、被保险人或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故的性质、原因、损失程度的除外。

　　第十三条 诉讼时效

　　人寿保险以外的其他保险的被保险人或者受益人，向保险人请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为二年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　人寿保险的被保险人或者受益人向保险人请求给付保险金的诉讼时效期间为五年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算。

　　第十四条 保险金申请

　　在申请保险金时，请按照下列方式办理：

　　一、特定疾病住院医疗保险金的申请

　　在申请特定疾病住院医疗保险金时，由受益人作为申请人，向我们提出保险金申请，并提供下列证明和资料：

　　(1)申请人的有效身份证件（释义二十五）；

　　(2)本公司认可的医院出具的与医疗诊断书相关的必要病理检验、血液检验及其他科学方法检验报告；

　　(3)本公司认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结及住院病历，医疗费用原始收据或医疗保险分割单、医疗费用明细表或处方；

　　(4)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

　　二、住院医疗保险金的申请

　　在申请住院医疗保险金时，由受益人作为申请人，向我们提出保险金申请，并提供下列证明和资料：

　　(1)申请人的有效身份证件；

　　(2)本公司认可的医院出具的医疗诊断书、出院小结及住院病历，医疗费用原始收据或医疗保险分割单、医疗费用明细表或处方；

　　(3)与确认保险事故的性质、原因等有关的其他证明和资料。

　　如保险金作为被保险人遗产时，继承人还必须提供可证明合法继承权的相关权利文件。受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的，由其合法监护人代其申请领取保险金，其合法监护人还必须提供受益人或继承人为无民事行为能力人或限制民事行为能力人的证明和监护人具有合法监护权的证明。如委托他人代为申请，应提供授权委托书及受托人有效身份证件。

　　本公司按照合同约定，认为有关证明和资料不完整的，将及时一次性通知申请人补充提供。

　　第十五条 保险金给付

　　我们在收到保险金给付申请及本合同约定的有关证明和资料后，将在5日内作出核定；情形复杂的，在30日内作出核定。对属于保险责任的，我们在与受益人达成给付保险金的协议后10日内，履行给付保险金义务。

　　我们未及时履行前款规定义务的，对属于保险责任的，除支付保险金外，应当赔偿受益人因此受到的损失。

　　前述“损失”是指根据中国人民银行公布的同时期的人民币活期存款基准利率计算的利息损失。

　　对不属于保险责任的，我们自作出核定之日起3日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　我们在收到保险金给付申请及有关证明和资料之日起60日内，对给付保险金的数额不能确定的，根据已有证明和资料可以确定的数额先予支付；我们最终确定给付保险金的数额后，将支付相应的差额。

　　第五部分 投保人还享有哪些权益

　　第十六条 合同内容变更

　　投保人和我们可以协商变更本合同的内容。变更本合同时，投保人向我们提出申请，经我们审核同意后，由我们在保险单或者其他保险凭证上批注或者附贴批单，或者由投保人和我们订立变更的书面协议。

　　第十七条 投保人解除合同的手续及风险

　　投保人在本合同成立后，可以要求解除本合同。若投保人申请解除本合同，且投保人不为自然人的，需要向我们提供下列资料：

　　(1)保险合同；

　　(2)投保人出具的加盖投保人公章的投保人授权书；

　　(3)经办人的有效身份证件；

　　(4)投保人已通知被保险人退保的有效证明。

　　若投保人申请解除本合同，且投保人为自然人的，需要向我们提供下列资料：

　　(1)保险合同；

　　(2)投保人的有效身份证件；

　　(3)投保人已通知被保险人退保的有效证明。

　　自我们收到解除合同申请之日起，本合同终止。我们自收到解除合同申请之日起30日内退还本合同的现金价值（释义二十六）。

　　投保人解除合同会遭受一定损失。

　　第六部分 投保人需要了解的其他事项

　　第十八条 明确说明与如实告知

　　订立本合同时，我们应向投保人明确说明本合同的内容。对保险条款中免除我们责任的条款，我们在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明。未作提示或明确说明的，该条款不产生效力。

　　我们可以就投保人、被保险人的有关情况提出询问，投保人应当如实告知。

　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响我们决定是否同意承保或者提高保险费率的，我们有权解除或者部分解除本合同。

　　前款规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，我们对本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，对于本合同解除或者部分解除前发生的保险事故，我们对本合同解除或者部分解除所涉及的全部或者部分被保险人不承担给付保险金的责任，但会向投保人退还相应的保险费。

　　我们在本合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，我们不得解除本合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任。

　　第十九条 年龄错误处理

　　被保险人的年龄按周岁（释义二十七）计算。投保人应在投保本保险时将被保险人的有效身份证件中记载的出生日期在投保单上填明，如果发生错误，除本合同另有约定外，我们按照下列规定办理：

　　一、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合本合同约定的年龄限制的，我们有权在知道事由之日起30日内终止对该被保险人的保险责任，并向投保人退还本合同项下该被保险人对应的现金价值。

　　二、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，我们有权更正并要求投保人补交本合同项下该被保险人名下的保险费。若已发生保险事故，在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。

　　三、投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费多于应付保险费的，我们向投保人无息退还多收的本合同项下该被保险人名下的保险费。

　　第二十条 联系方式变更

　　投保人的住所、通讯地址或电话变更时，应及时通知我们。投保人未通知的，我们按所知最后的投保人的住所、通讯地址或电话发送有关通知，均视为已送达给投保人。

　　第二十一条 被保险人的变动

　　一、投保人需要增加被保险人的，应以书面形式通知我们，经我们审核同意后，于收取相应保险费的次日零时起开始承担保险责任。若投保人指定生效日期的，我们自指定生效日零时起开始承担保险责任。

　　二、投保人需要减少被保险人的，应以书面形式通知我们，我们对该被保险人所承担的保险责任自通知到达我们当日的24时起终止；投保人在通知书中载明的变更被保险人日期如果晚于通知书到达我们的日期，则我们对该被保险人所承担的保险责任自通知书中载明的变更被保险人日期的零时起终止。对于未发生保险金给付的，我们向投保人退还本合同项下该被保险人对应的现金价值；对于已发生保险金给付或已发生本合同约定的保险事故但尚未给付保险金的，我们无款项退还。

　　第二十二条 争议处理

　　合同争议解决方式由当事人在合同约定从下列两种方式中选择一种：

　　一、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，由双方达成仲裁协议通过仲裁解决；

　　二、因履行本合同发生的争议，由当事人协商解决，协商不成的，依法向人民法院起诉。

　　如果双方选择仲裁方式，应当达成仲裁协议并明确约定仲裁事项、仲裁机构。

　　第二十三条 特定疾病

　　本合同所规定的特定疾病指被保险人发生符合以下疾病定义所述条件的疾病（共11种），应当由专科医生明确诊断。

　　1.原发性肝癌

　　原发于肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤（释义二十八），ICD-10编码主码为C22。同时须符合恶性肿瘤的释义，并经过病理学检查结果明确诊断。

　　下列疾病不在保障范围内：

　　(1)原发于其他器官组织而浸润、转移至肝脏的恶性肿瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　2.原发性肺癌

　　原发于支气管粘膜上皮的恶性肿瘤，ICD-10编码主码为C34。同时须符合恶性肿瘤的释义，并经过病理学检查结果明确诊断。

　　下列疾病不在保障范围内：

　　(1)原发于其他器官组织而浸润、转移至肺的恶性肿瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　3.原发性鼻咽癌

　　原发于鼻咽粘膜上皮的恶性肿瘤，ICD-10编码主码为C11。同时须符合恶性肿瘤的释义，并经过病理学检查结果明确诊断。

　　下列疾病不在保障范围内：

　　(1)原发于其他器官组织而浸润、转移至鼻咽的恶性肿瘤；

　　(2)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　4.重症手足口病

　　由肠道病毒引起的急性传染病，主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。经本公司认可的医院的专科医生确诊为患有手足口病，并伴有下列三项中的任意一项并发症：

　　(1)有脑膜炎或脑炎并发症，且导致意识障碍或瘫痪的临床表现及实验室检查证据；

　　(2)有肺炎或肺水肿并发症，且导致呼吸衰竭的临床表现及实验室检查证据；

　　(3)有心肌炎并发症，且导致心脏扩大或心力衰竭的临床表现及实验室检查证据。

　　5.出血性登革热

　　指出现全部四种症状，包括发高烧、出血现象、肝肿大和循环衰竭（登革热休克综合症即符合WHO登革热第Ⅲ级及第Ⅳ级）。出血性登革热的诊断必须由本公司认可的医院的专科医生证实。

　　非出血性登革热并不在此保障范围内。

　　6.急性或亚急性重症肝炎

　　指因肝炎病毒感染引起肝脏组织弥漫性坏死，导致急性肝功能衰竭，且经血清学或病毒学检查证实，并须满足下列全部条件：

　　(1)重度黄疸或黄疸迅速加重；

　　(2)肝性脑病；

　　(3)B超或其他影像学检查显示肝脏体积急速萎缩；

　　(4)肝功能指标进行性恶化。

　　7.慢性肝功能衰竭失代偿期

　　指因慢性肝脏疾病导致肝功能衰竭，须满足下列全部条件：

　　(1)持续性黄疸；

　　(2)腹水；

　　(3)肝性脑病；

　　(4)充血性脾肿大伴脾功能亢进或食管胃底静脉曲张。

　　因酗酒或药物滥用导致的肝功能衰竭不在保障范围内。

　　8.严重的结核性脑膜炎

　　指由结核菌感染所致的脑脊膜炎症，是中枢神经系统常见的化脓性感染。疾病确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　(1)一肢或一肢以上肢体机能完全丧失（释义二十九）；

　　(2)语言能力完全丧失（释义三十）或咀嚼吞咽能力完全丧失（释义三十一）；

　　(3)自主生活能力完全丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动（释义三十二）中的三项或三项以上。

　　9.严重的结核性脊髓炎

　　因结核杆菌引起的脊髓炎，导致永久性神经系统功能中度障碍，即：疾病首次确诊180天后，仍遗留下列一种或一种以上障碍：

　　(1)一肢或一肢以上肢体肌力Ⅲ级或Ⅲ级以下的运动功能障碍；

　　(2)自主生活能力部分丧失，无法独立完成六项基本日常生活活动中的二项或二项以上。

　　该诊断必须由本公司认可的医院的神经专科医生证实，并必须由适当的检查证据证实为结核性脊髓炎。

　　10.终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）

　　指双肾功能慢性不可逆性衰竭，达到尿毒症期，经诊断后已经进行了至少90天的规律性透析治疗或实施了肾脏移植手术。

　　11.狂犬病

　　指狂犬病毒所致的急性传染病，人多因被病兽咬伤而感染。临床表现为特有的恐水、怕风、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。须经本公司认可的医院的专科医生明确诊断，且经血清学或病毒学检查证实。

　　第二十四条 释义

　　一、基本医疗保险：指政府举办的基本医疗保障项目，包括城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险等，其中城乡居民基本医疗保险包括城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险。

　　二、本公司认可的医院：指经中华人民共和国卫生部门评审确定的二级或二级以上的公立医院，且仅限于上述医院的普通部，不包括如下机构或医疗服务：

　　(1)特需医疗、外宾医疗、干部病房、联合病房、国际医疗中心、VIP部、联合医院；

　　(2)诊所、康复中心、家庭病床、护理机构；

　　(3)休养、戒酒、戒毒中心。

　　该医院必须具有系统的、充分的诊断设备，全套外科手术设备及能够提供二十四小时的医疗与护理服务的能力或资质。

　　三、专科医生：专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

　　(4)在二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

　　四、确诊初次发生：指自被保险人出生之日起第一次经医院确诊患有某种疾病，而不是指自本合同生效之后第一次经医院确诊患有某种疾病。

　　五、住院：指被保险人确因临床需要，正式办理入院及出院手续，并确实入住医院正式病房接受治疗的行为过程，但不包括入住门诊观察室、家庭病床、挂床住院，以及休养、疗养、身体检查和健康护理等非治疗性行为。其中挂床住院指被保险人非治疗需要，一次离开医院12小时以上，视为自动离开医院，我们仅对离开日及以前属于保险责任范围内的住院治疗承担保险金给付责任。

　　六、当地：指被保险人投保时参加的基本医疗保险或公费医疗所在地。

　　七、必要且合理：指医疗费用符合下列所有条件：

　　(1)治疗意外伤害或者疾病所必需的项目；

　　(2)不超过安全、足量治疗原则的项目；

　　(3)由专科医生开具的处方药；

　　(4)非试验性的、非研究性的项目；

　　(5)与接受治疗当地普遍接受的医疗专业实践标准一致的项目。

　　对是否为必要且合理由我们根据客观、审慎、合理的原则进行审核；如果被保险人对审核结果有不同意见，可由双方认同的权威医学机构或者权威医学专家进行审核鉴定。

　　八、床位费：指被保险人在住院期间发生的医院床位的费用，不包括陪人床、观察病房床位和家庭病床的费用。

　　九、膳食费：指实际发生的、由医院提供的合理的、符合惯常标准的膳食费用，但不包括购买的个人用品。

　　十、护理费：指住院期间根据医嘱所示的护理等级确定的护理费用。

　　十一、检查检验费：指实际发生的、以诊断疾病为目的，采取必要的医学手段进行检查及检验而发生的合理的医疗费用，包括诊查费、妇检费、X光费、心电图费、B超费、脑电图费、内窥镜费、肺功能仪费、分子生化检验费和血、尿、便常规检验费等。

　　十二、治疗费：指以治疗疾病为目的，提供必要的医学手段而合理发生的治疗者的技术劳务费和医疗器械使用费以及消耗品的费用，包括注射费、机疗费、理疗费、输血费、输氧费、体外反搏费等。

　　十三、药品费：指实际发生的合理且必要的、由医生开具的、具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书、医药产品注册证书的国产或进口药品的费用，但不包括营养补充类药品，免疫功能调节类药品，美容及减肥类药品，预防类药品，以及下列中药类药品：

　　(1)主要起营养滋补作用的单方、复方中药或中成药品，如花旗参、冬虫草、白糖参、朝鲜红参、玳瑁，蛤蚧、珊瑚、狗宝、红参、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、马宝、玛瑙、牛黄、麝香、西红花、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车、阿胶、阿胶珠、血宝胶囊、红桃K口服液、十全大补丸、十全大补膏等；

　　(2)部分可以入药的动物及动物脏器，如鹿茸、海马、胎盘、鞭、尾、筋、骨等；

　　(3)用中药材和中药饮片炮制的各类酒制剂等。

　　十四、手术费：指当地卫生行政部门规定的手术项目的费用，包括手术费、麻醉费、手术监测费、手术材料费、术中用药费、手术设备费等；若因器官移植而发生的手术费用，不包括器官本身的费用和获取器官过程中的费用。

　　十五、酒后驾驶：指经检测或鉴定，发生事故时车辆驾驶人员每百毫升血液中的酒精含量达到或超过一定的标准，公安机关交通管理部门依据《中华人民共和国道路交通安全法》的规定认定为饮酒后驾驶或醉酒后驾驶。

　　十六、无合法有效驾驶证驾驶：指下列情形之一：

　　(1)没有取得驾驶资格；

　　(2)驾驶与驾驶证准驾车型不相符合的车辆；

　　(3)持未经审验、审验不合格或已过有效期的驾驶证驾驶；

　　(4)持学习驾驶证学习驾车时，无教练员随车指导，或不按指定时间、路线学习驾车；

　　(5)公安交通部门认定的其他无合法有效驾驶证驾驶的情况。

　　十七、无有效行驶证：指下列情形之一：

　　(1)机动车被依法注销登记的；

　　(2)未依法按时进行或通过机动车安全技术检验。

　　十八、机动车：指以动力装置驱动或者牵引，上道路行驶的供人员乘用或者用于运送物品以及进行工程专项作业的轮式车辆。

　　十九、醉酒：指发生事故时被保险人每百毫升血液中的酒精含量大于或者等于80毫克。

　　二十、毒品：指《中华人民共和国刑法》规定的鸦片、海洛因、甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡、大麻、可卡因以及国家规定管制的其他能够使人形成瘾癖的麻醉药品和精神药品，但不包括由医生开具并遵医嘱使用的用于治疗疾病但含有毒品成分的处方药品。

　　二十一、非处方药：指在使用药品当时，由国务院药品监督管理部门公布的，不需要凭执业医师和执业助理医师处方，消费者可以自行判断、购买和使用的药品。

　　二十二、艾滋病病毒：指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为HIV。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒。

　　二十三、艾滋病：指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。若在被保险人的血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，并同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。

　　二十四、既往病症：指被保险人在本合同生效日前已确诊、已知或应该知道的有关疾病或症状。

　　二十五、有效身份证件：指由政府相关部门制作颁发的证明身份的有效证件、文件等，如居民身份证、护照、军人证等。

　　二十六、现金价值：指保险合同所具有的价值，通常体现为解除合同时，根据精算原理计算的，由我们退还的那部分金额。具体计算方法为保险费×（1-25%）×（1－该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数）。

　　二十七、周岁：指按有效身份证件中记载的出生日期计算的年龄，自出生之日起为零周岁，每经过一年增加一岁，不足一年的不计。

　　二十八、恶性肿瘤：指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其他部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）的恶性肿瘤范畴。

　　下列疾病不在保障范围内：

　　(1)原位癌；

　　(2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；

　　(3)相当于Ann Arbor分期方案I期程度的何杰金氏病；

　　(4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；

　　(5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；

　　(6)感染艾滋病病毒或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。

　　二十九、肢体机能完全丧失：指肢体的三大关节中的两大关节僵硬，或不能随意识活动。肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。

　　三十、语言能力完全丧失：指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。

　　三十一、咀嚼吞咽能力完全丧失：指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

　　三十二、六项基本日常生活活动：指：

　　(1)穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

　　(2)移动：自己从一个房间到另一个房间；

　　(3)行动：自己上下床或上下轮椅；

　　(4)如厕：自己控制进行大小便；

　　(5)进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

　　(6)洗澡：自己进行淋浴或盆浴。