衡东县城乡居民医疗保障待遇权益告知书

　　2023年度城乡居民医保筹资工作已经启动，请您及家人在规定时间内参保。现将衡东县城乡居民医疗保障待遇权益告知如下：

　　一、住院报销政策

　　(一)起付标准。

　　市属三级医疗机构1200元，市内省属三级医疗机构1500元;二级医疗机构600元(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的500元);一级医疗机构400元(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的300元);乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元。一个结算年度内多次住院的，累计起付标准以2300元为限额。

　　(二)政策范围内报销比例。

　　政策范围内乡镇卫生院、社区卫生服务机构90%;一级医疗机构80%(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的83%，中医医院85%);二级医疗机构75%(其中座落在非市中心城区及非县城区所在地的78%，中医医院80%);三级医疗机构60%(其中中医医院65%)。

　　(三)最高支付限额。

　　一个结算年度内，居民医保(不含居民大病保险)累计最高支付限额为15万元。

　　二、普通门诊统筹政策

　　参保城乡居民在定点基层医疗卫生机构就诊时，一个结算年度内，政策范围内门诊医疗费用不设起付线，最高限额600元，最高限额范围内普通门诊统筹基金支付比例70%。2022年12月31日前，原个人(家庭)账户累计结余资金可以由参保居民家庭成员按原规定继续使用。

　　三、“两病”门诊用药保障政策

　　参加城乡居民医保并需要采取药物治疗的高血压、糖尿病(简称“两病”)患者，在定点基层医疗卫生机构就诊时，由签约家庭医生开具的符合用药范围规定的降血压、降血糖药品费用，不设起付线，按照70%比例支付，高血压患者每年最高支付限额360元，糖尿病患者每年最高支付限额600元，高血压合并糖尿病患者每年最高支付限额960元。

　　四、特殊病种门诊报销政策

　　(一)病种范围：特殊病种范围由市医疗保障局统一研究确定，并实行动态调整机制。

　　(二)申报时间：采取月度申报方式,每月10日之前申报。

　　(三)申报地点：选择在县内定点医药机构就诊的新评人员在县内定点医药机构申报，续评人员和选择在县外定点医药机构就诊的新评人员在县政务中心一楼医保特门窗口申报。

　　(四)提交资料：

　　1.新评申报。提交《衡东县基本医疗保险特殊病种门诊待遇认定申请表》、身份证复印件、二级及以上医院住院病历资料(出院记录、疾病诊断证明书、相关检查报告单等)，所有病历文书复印件均须加盖医院公章。

　　2.续评申报。提交《衡东县基本医疗保险特殊病种门诊待遇认定申请表》、身份证复印件。

　　(五)政策规定：

　　1.报销政策规定。(1)特殊病种门诊医疗待遇均实行按月享受，不跨月、不结转，一月一结，当月有效，超过限额部分基金不予支付。(2)特门参保人员住院治疗期间，暂停享受特殊病种门诊医疗待遇，相应扣减住院当月的特殊病种门诊医疗费用支付额度(血透治疗患者除外)。如当月特门已刷卡，则从下月的特殊病种门诊医疗费用支付额度中扣除。

　　2.待遇有效期规定。正常参保状态下，特殊病种门诊医疗待遇有效期限为两年，恶性肿瘤，慢性肾功能不全，慢性肾功能衰竭，肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，慢性丙型肝炎待遇有效期限为一年。肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)，恶性肿瘤等三个病种从申请当月起计算待遇有效期，其他病种从评审通过当月起计算待遇有效期(例1：恶性肿瘤患者，申请时间2022年5月份，评审通过时间2022年6月份，待遇有效期为2022年5月1日-2023年4月30日;例2：冠心病患者，评审通过时间2022年6月份，待遇有效期为2022年6月1日-2024年5月31日)。待遇到期后可以申请续评年审，未经年审或年审不合格人员不再享受特殊病种门诊医疗待遇。

　　3.申报病种规定。患有多种疾病者，年度内只可申报一个病种(器官移植术后又必须做规律透析患者除外)。

　　4.病种变更规定。年度内需变更为恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭(门诊血透治疗)、器官移植术后抗排治疗的已享受其他病种特殊门诊待遇的参保人员，经评审后可变更一次病种，原病种已报销的费用从新病种特殊门诊报销限额里扣除。病种变更参照新评审批流程。

　　5.定点变更规定。参保患者选择特殊病种门诊定点医疗机构就医购药后，年度内原则上不予变更。

　　五、异地就医报销政策

　　(一)备案人员。

　　1.异地安置人员;2.异地转诊人员;3.异地急诊人员;4.异地长期居住人员;5.常驻异地工作人员。

　　(二)备案方式。

　　1.线上备案：关注微信公众号“湘医保”或用手机下载“智慧人社”App，在“异地就医”模块中按照指引逐步完成备案,或者在“衡阳市政务服务一体化平台”申请备案;2.电话备案：0734-5236151，0734-5228286;3.窗口备案：衡东县政务中心一楼医保窗口。

　　(三)报销政策。

　　申请通过异地就医备案后，在异地住院时发生的政策范围内医疗费用，参保人员在先负担10%的转外自理费用后，剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。未申请通过异地就医备案的(危急重症患者抢救除外)，参保人员在先负担15%的转外自理费用后，剩余部分参照统筹地就医待遇予以报销。

　　异地就医医疗费用在条件允许下，原则上采用联网方式进行直接结算。对于无法联网结算的医疗费用，参保人应提供真实的并符合参保地规定的报账资料，原则上在费用发生后的次年3月31日前送至参保地基本医保经办机构进行手工报账。

　　六、大病保险报销政策

　　(一)起付标准。

　　城乡居民大病保险起付标准为15000元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。

　　(二)补偿比例。

　　对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元(含)部分报销60%;3万元以上至8万元(含)部分报销65%;8万元以上至15万元(含)部分报销75%;15万元以上部分报销85%。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。

　　(三)补偿限额。

　　大病保险年度补偿限额统一为40万元，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

　　(四)补偿时限。

　　全县城乡居民大病保险补偿截止日期为次年的3月31日，逾期不再补偿。

　　七、医疗救助政策

　　(一)救助对象

　　1.一类救助对象：为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

　　2.二类救助对象：为最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、重度残疾人(非最低生活保障边缘重度残疾人除外)、纳入监测范围的防止返贫监测对象。

　　3.三类救助对象：为不符合一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

　　以上救助对象需具有我县户籍或在我县行政区域内居住，并在我县参加基本医疗保险，跨户籍地参加居民医保的以参保地为救助主体，职工医保以户籍地为救助主体。

　　(二)住院医疗救助

　　救助对象住院发生属于医疗救助政策范围内，达到救助标准以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分，按一定比例救助。

　　1.一类救助对象：不设起付线，市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按90%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按75%比例给予救助。

　　2.二类救助对象：起付线为1500元，市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按70%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按55%比例给予救助。

　　3.三类救助对象：起付线为7500元，市域内住院和经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按50%比例给予救助。未经规范的转诊转院程序到市域外住院的，按35%比例给予救助。

　　4.困难退役军人：在年度救助限额内，对照困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

　　5.同时具备多重身份属性的救助对象：按照其最高类别救助政策享受医疗救助，不重复享受两种类别救助。

　　(三)门诊医疗救助

　　患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

　　1.特殊疾病门诊救助：按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额不超过8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按90%比例给予救助;二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按50%比例给予救助。

　　2.重特大疾病门诊医疗救助：患恶性肿瘤放化疗、器官移植术后抗排异治疗、尿毒症透析以及国家和省规定的其他重特大疾病需要长期门诊治疗的(药店购药除外)，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

　　(四)再救助制度

　　救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险和医疗救助等报销后，通过有关部门认定有返贫风险的人员，经规范的申请、审核程序，政策范围内医疗费用自负部分一类救助对象起付线为7500元，按70%的比例给予救助;二类救助对象起付线为15000元，按60%的比例给予救助;三类救助对象起付线为30000元，按50%的比例给予救助，年度再救助最高支付限额为5万元。

　　八、双通道管理药品报销政策

　　(一)概念。“双通道”是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。

　　(二)保障对象。参加我县职工医保或者城乡居民医保，正常享受医保待遇的人员中符合“双通道”管理药品使用限定支付范围的患者。

　　(三)双通道药品待遇。“双通道”管理药品在定点医疗机构和定点零售药店施行统一的单行支付政策。不设起付线，城镇职工报销比例70%，城乡居民报销比例60%，报销金额计入年度最高支付限额，超过部分不予支付。

　　(四)审批程序。“双通道”管理药品在定点医疗机构门诊和定点零售药店使用时，实行责任医师负责和待遇申请审核制度。参保患者须持“双通道”管理药品责任医师签名确认和就诊医院相关部门意见的《湖南省医疗保险“双通道”管理药品使用申请表》、证明疾病及病情程度必需的相关医疗文书、身份证复印件、社会保障卡复印件或医保电子凭证等资料，向参保地医保经办机构提出申请。医保经办机构受理后在20个工作日内提交专家评审，经评审确认后方可自申请之日起享受当年度“双通道”管理药品购药报销待遇。

　　服务热线：

　　城乡居民备案:0734-5236151;0734-5228286

　　意外伤害报案:0734-5225080;0734-5235585

　　大病保险: 0734-5222146(含职工备案)

　　参保信息： 0734-5186006

　　特门特药: 0734-5229698

　　窗口投诉: 0734-5229696

　　举报电话: 0734-5229616

　　举报邮箱: [email protected]