西安参保居民在门诊统筹医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:

　　(一)符合城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围的普通门诊医疗费用(含市内转诊费用)。

　　(二)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;

　　(三)其他符合国家、省、本市规定的纳入门诊统筹基金支付的费用

　　出生6个月内参加城乡居民基本医疗保险的新生儿，其出生到参保前所发生的普通门诊医疗费用纳入门诊统筹支付范围，按规定给予支付

　　起付线及比例

　　参保居民在签约的门诊统筹协议管理基层医疗机构(以下简称“门诊统筹医疗机构”)就诊发生的符合基本医疗保险规定的门诊医疗费用，不设起付线，年度最高支付限额为200元，具体支付标准比例如下:

　　(一)在社区卫生服务站、村卫生室和门诊部就诊，基金支付70%，参保居民个人自付30%;

　　(二)在一级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院就诊，基金支付60%，参保居民个人自付40%;

　　(三)参保贫困人员在门诊统筹医疗机构就诊产生的一般诊疗费由基金全额支付。

　　签约机构：

　　参保居民可在公布的城乡居民基本医疗保险门诊统筹医疗机构名单中自愿选择一家一级及以下的基层医疗机构( 包括:一级医院、社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及社区卫生服务站、门诊部)作为本人的门诊统筹医疗机构就医。参保居民可到门诊统筹医疗机构签约，未成年人可由其监护人代为签约门诊统筹医疗机构。

　　参保居民在门诊统筹医疗机构发生的下列门诊医疗费用纳入门诊统筹资金支付范围:(一)符合城乡居民基本医疗保险的用药范围、诊疗项目、服务设施范围的普通门诊医疗费用(含市内转诊费用)。(二)一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围的部分;(三)其他符合国家、省、本市规定的纳入门诊统筹基金支付的费用。

　　变更签约机构：

　　1、一个医疗保险年度内，参保居民选定的门诊统筹医疗机构不得变更。参保居民需要变更门诊统筹医疗机构的，在未发生门诊统筹费用前，于每年度的第一季度内，到新选定的门诊统筹医疗机构签约。未变更门诊统筹医疗机构的参保居民默认其上一年度签约的基层医疗机构为其门诊统筹医疗机构。

　　2、参保居民就医时因签约的门诊统筹医疗机构条件所限需转诊的，须经本人签约的门诊统筹医疗机构批准同意后，转往指定的城乡居民基本医疗保险定点医疗机构门诊治疗，其转诊所发生的门诊医疗费用先由患者自行垫付，再到签约的门诊统筹医疗机构按规定予以报销。未经签约的门诊统筹医疗机构批准，自行到其他医疗机构就医所发生的门诊医疗费用不予支付。

　　报销指南：

　　参保居民在门诊统筹医疗机构门诊就医时，应当出具本人西安市城乡居民基本医疗保险参保缴费凭证(身份证，未成年人可出具户口簿),并凭证办理记账手续。参保居民应自觉遵守城乡居民基本医疗保险的政策规定，按要求在有关结算单据上签名认可，并留下联系电话。

　　一个医疗保险年度内，参保居民未经许可在非本人签约的门诊统筹医疗机构发生的门诊费用，由参保居民自行承担。