2023年度杭州西湖益联保理赔比例

　　01、享受待遇条件

　　按规定足额缴纳杭州市“西湖益联保”商业补充医疗保险（以下简称“西湖益联保”）保费的浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员，在享受浙江省本级和杭州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险（包括但不限于基本医疗保险、大病保险等，下同）待遇的基础上享受“西湖益联保”待遇。

　　02、待遇种类

　　责任一：医保目录内合规自付补充医疗保障

　　在医保定点医疗机构住院或规定病种门诊诊疗期间，发生的符合基本医保、大病保险目录内，在扣除基本医保、大病保险、医疗救助等基金后，由个人负担的合规自付医疗费用（含基本医保目录内乙类药品、诊疗服务项目和医用材料需个人先行自付的费用）。扣除年度累计1.1万元起付线后，1.1万-1.6万元区间报销比例30%；1.6万-2.8万元区间报销比例60%；2.8万元以上报销比例80%，年度累计最高支付限额为120万元。（已享受本市医疗救助的对象，起付线为0.75万元，0.75万元以上部分费用按80%比例报销。）

　　责任二：自费药品、诊疗项目及医用材料补充医疗保障

　　责任二-1：在医保定点医疗机构住院和规定病种门诊诊疗期间（不含药店购药），发生的合理治疗所需的医保目录外药品费用、医保目录内超医保报销适应症范围的自费药品费用。（医保目录外药品须符合保障指定药品目录，详见附件：责任二医保目录外药品清单）在扣除年度累计0.5万元起付线后，0.5万-1万元区间报销比例30%；1万-3.3万元区间报销比例55%；3.3万元以上报销比例75%，年度累计最高支付限额为100万元。

　　责任二-2：在医保定点医疗机构住院期间发生的符合临床诊疗规范，合理且必需的基本医疗保险目录外诊疗项目、医用材料费用及医保目录内超基本医疗保险限定支付条件的自费诊疗项目、医用材料费用。（不含特需服务、整形美容类项目）在扣除年度累计0.5万元起付线后，0.5万-1万元区间报销比例30%；1万元以上50%，年度累计最高支付限额为20万元。

　　责任二价格合理性要求：自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品不列入本项赔付责任。对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入相应责任赔付。诊疗项目价格须符合浙江省医疗服务价格项目目录内的标准。

　　责任三：特定肿瘤及危重症创新药品、耗材、诊疗项目医疗保障

　　责任三-1：被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类疾病诊疗资质的医师根据基因检测等相关结果，实施治疗所发生的创新药品等诊疗高额费用，但须符合目录所附可报的创新药品、耗材、诊疗项目列明的目录清单适应症。（详见附件：责任三特定肿瘤及危重症创新药品、耗材等医疗保障目录清单，对于已纳入医保范围的适应症或本产品责任二已赔付的，不在本保障范围）在扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例报销，年度累计最高支付限额为50万元。

　　责任三-2：被保险人因恶性肿瘤在具备质子、重离子治疗资质的医疗机构内接受质子、重离子治疗的，合理且必要的定位及制定放疗计划费用，以及实施质子、重离子放射治疗费用。在扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例报销，年度累计最高支付限额为15万元。

　　责任四：罕见病专项药品医疗保障

　　被保险人按规定在医疗机构诊疗后，由具有该类罕见病诊疗资质的医师诊断及实施治疗所发生的专项保障药品费用（符合浙江省罕见病用药保障药品，并经省罕见病用药保障基金、杭州市大病保险基金、本保险责任一报销金额可抵扣免赔额，剩余部分费用纳入本项责任赔付）。（罕见病专项药品须符合保障指定药品，详见附件：责任四罕见病专项药品清单）扣除年度累计1万元起付线后，按60%比例进行给付，年度累计最高支付限额为15万元。

　　以上责任特别说明：

　　1、倡导和鼓励参保人连续投保，对新投保或有中断投保的非连续参保人员责任一、责任二及责任三的各档报销比例均下降10个百分点。

　　2、责任二价格合理性要求：自费药品和自费医用材料须符合浙江省药械采购平台集中采购范围和价格标准，其中单价5000元以上的自费药品不列入本项赔付责任。对于纳入医保支付范围但单项费用超过医保支付限额的医用材料，其6万元以内部分扣除医保支付限额后纳入相应责任赔付。诊疗项目价格须符合浙江省医疗服务价格项目目录内的标准。

　　3、各类分项责任按列表单独累计起付线。

　　更多详细理赔内容请看：《西湖益联保2023理赔须知》、2023年度杭州西湖益联保参保指南（时间+条件+费用）