姓 名

性别

出生年月

　年　月

参加工作时间

　　　年　　　月

身份证号码

原劳动合同起止时间日期

年 　月 日至 年 月 日

在本单位

工作年限

在本单位从事工作

岗位（专业或工种）

支付经济补偿金（元）

本人签字

解除（终止）

劳动合同原因

符合《劳动合同法》第 条第 项

其他需要

证明的情况

1.是否欠发工资及偿还情况：

2.是否欠缴社会保险费及补偿情况：

3.拖欠其他债务及偿还情况：

单位意见及盖章

　　　经办人签名：

　　　　　　　　年 　 月 日