太原市中心医院医保患者就医流程

　　（铁路医保参照省直医保执行）

　　一、太原市中心医院省、市医保入院、就医审批、出院手续的办理：

　　1.办理住院：持入院证、社保卡、身份证、“诊疗手册”(医师在诊疗手册内完善诊断、入院记录)在入院窗口办理入院手续。转医保手续：省、市医保患者持以上资料在住院窗口审核，办理转医保手续。

　　2.转诊患者：市医保(包括城乡居民)：属于分级诊疗265个病种需二级医院的《太原市分级诊疗转诊审批表》及以上资料在10#分级诊疗审核窗口和12#城乡居民医保审核窗口办理转诊手续。

　　阳曲、清徐、娄烦执行县乡一体化医疗改革试点进行全人员、全病种转诊。

　　3.外伤患者：省直医保：由单位开具受伤原因、时间、地点、经过的外伤证明，并加盖公章。

　　市医保：城镇职工：按自费住院，持入院证在9#窗口审核认定，符合标准者享受意外伤害保险。

　　省、市城乡居民：提供包括受伤原因、时间、地点、经过的，无第三方责任人的证明，并加盖居委会公章。

　　4.生育患者：省直医保：工作人员在省生育系统审核、备案。

　　市医保(包括城乡居民)：按医保办理入院。

　　5.接诊入住病房：进入病房后将入院证、“诊疗手册”交所在科室的护理站保管。

　　6.体内植入材料和血液制品的审批：医保审核窗口审批，临床科室持特殊就医申请表、白蛋白血液制品申请单、相关化验单(48小时内)、病危重通知书(72小时之内)等资料。

　　7.出院结算：使用社保卡及出院手续在出院窗口直接结算，患者只需承担个人自付部分，其余医保报销部分由医院垫付。

　　参保单位欠费的市医保城镇职工住院期间的医疗费用由个人垫付，在参保单位缴费后，参保人员携带发票、出院证(此两项自留复印件)、患者银行借记卡及复印件、医保诊疗手册到医保中心报销。

　　二、省、市医保住院基本医疗保险待遇：

　　1.年度最高支付限额：省直医保：为10万元。

　　市医保：城镇职工为每年8万元。

　　城乡居民为每年7万元。

　　2.住院起付线标准(起付线)：

　　省、市医保：三级医院800元;当年第二次住院的400元;年度内第三次及以上住院的0元。市医保享受公务员待遇的由公务员补助报销50%。

　　城乡居民：三级医院1000元，转外就医起付线1500元，二次以后住院费用报销起付标准比现行起伏标准降低50%。

　　3.住院统筹基金支付比例：

　　省医保：在职82%，退休87%。政策范围内个人自付费用(除个人先自付费用)，公务员补助60%，医疗照顾人员70%。

　　市医保：城镇职工：在职82%(公务员补助8%);退休91%(公务员补助5%);城乡居民：60%。

　　住院费用甲类全部进入统筹，乙类除去个人先行自付部分后进入统筹，丙类全部自费。

　　4.住院报销金额=(总费用-起付线-乙类自付-丙类自费)x统筹基金支付比例。

　　三、省、市医保大病（含公补）保险待遇：

　　1.年度最高支付限额：省直医保：每年50万元。

　　市医保：城镇职工为每年32万元。

　　城乡居民为每年40万元。

　　2.二次补偿：省直医保：年度内住院医疗费用统筹基金和大病保险(公补)按规定支付后，政策内医疗费用个人自付超过2万元以上的部分，再由大病保险(公补)按70%给予支付。

　　四、太原市中心医院省、市医保异地转诊流程：

　　1.条件：病情不能明确诊断、不能控制病情发展或因医疗设备条件所限等，方可转往异地(省：只限转诊于北京、天津、上海)上级医院就医。

　　2.医院流程：医生工作站下载“转诊审批表”，医师填表科主任签字，医保窗口审核盖章。

　　3.医保中心审批备案：省直医保：患者持单位介绍信、“转诊审批表”、检查报告单等资料，到省医保中心医疗服务科审批备案。

　　市医保：办理门诊转诊要留当次门诊病历及检查报告单等，住院转诊要有当次住院病历，参保人员到医保中心办理转诊备案时要携带转诊表及转诊依据，刚办理出院尚无住院病历的，请携带当次出院小结，到市医保中心管理科审批备案。

　　4.外转费用报销：

　　省医保：经省医保中心备案后到异地就医能够直接结算的，可直接报销;不能直接结算的参保患者，出院后由单位专管员凭单位介绍信、本人医疗保险卡、诊疗凭证(病历复印件、费用明细、收费票据、出院证)、诊断建议书、转院审批表到省医保中心审核报销。

　　转往外地住院的医疗费用，个人自付比例按照三级医院的标准再提高5%;本人只负担一次起伏标准的费用。

　　市医保：在医保中心备案转外就诊医院是跨省直接结算的医院，即可享受直接结算。未享受直接结算的在就医终结后，携带相关材料在我院医保科办理费用上传手续，医保中心审核后报销医疗费用。

　　住院统筹基金支付比例：

　　城镇职工：转外就医起付线同普通住院，住院统筹支付在职77%(公务员补助8%);退休89%(公务员补助5%)。

　　城乡居民：转外就医起付线1500元，二次以后住院费用报销起付标准比现行起付标准降低50%，住院统筹支付55%。

　　五、太原市中心医院省、市医保门诊大额疾病申报、就医流程：

　　1.医保窗口资料初审：持住院病历复印件、社保卡、身份证初审。符合条件的发放《申请表》，专科医生填表、开诊断建议书并门诊盖章、科主任签字，医保窗口复审盖章。

　　2.省中心申报：省直医保：患者持以上资料交单位专管员，单位开介绍信于每季度后两个月的21-25日向省医保中心申报鉴定，病种有20种。

　　市医保：每年5月、11月集中收集资料，申报鉴定，病种有36种。

　　3.就诊：经过鉴定的患者，在门诊二楼的医保科门诊开药(每月处方总量不得超过1个月用量)。审核盖章后持社保卡和《大病手册》到财务窗口记费，药房拿药。

　　六、太原市中心医院市医保门诊谈判药品（特殊药品）申报、就医和购药流程：

　　1.准备申请资料：1)住院病历复印件或门诊病历(病理诊断、特殊化验指标结果报告单)(需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章)

　　2)个别疾病需基因检测报告单(需加盖出具单位病案或诊断管理专用印章)

　　3)社保卡或城乡居民《医保诊疗手册》和复印件

　　4)身份证复印件1张

　　5)一寸红底照片4张

　　2.医保窗口初审：发放《谈判药品使用申请表》一式两份。

　　3.填表：责任医师对病情、资料审核评估鉴定，填写《申请表》并签字确认。

　　4.医保窗口复审：符合准入条件的盖章确认。

　　5.市医保中心审核备案：符合条件的发《谈判药品使用诊疗手册》，享受评估时间内的谈判药品医保待遇。谈判药品待遇资格自《谈判药品使用诊疗手册》核发之日生效。

　　6.就医和购药：1)患者就医：持社保卡、《谈判药品使用诊疗手册》。2)记录：责任医师在《谈判药品使用诊疗手册》上详细记录并开具处方。3)审核：患者持处方到医保窗口审核、盖章。4)购药：患者持处方、社保卡、《谈判药品使用诊疗手册》到谈判药品定点药店购药。5)评审审核：超过评估时间后仍需继续使用谈判药品的，须填写《太原市基本医疗保险特效药使用评估表》。

　　七、太原市中心医院省、市医保急诊费用转入住院费用流程：

　　1.时效：请于入院3天之内且办理完转医保手续后到医保窗口及时办理，出院后则无法计入住院费用。

　　2.资料：(1)医保本(2)急诊病历(含留观病历、各项检查和化验报告单的复印件)(3)住院押金条(4)急诊票据。有抢救医嘱及记录的方可办理急诊转入手续。

　　3.9#市医保窗口审核、11#省医保窗口、转医保：发放《急诊费用转住院申请单》。

　　4.异地城乡居民急诊费用：不能转到住院费用里，回各参保地咨询报销事宜。

　　5.太原市职工：急诊病人因抢救无效死亡的急诊费用到9#市医保窗口审核、报销。

　　6.太原市城乡居民：急诊病人因抢救无效死亡的急诊费用到太原市医保中心报销。

　　八、太原市中心医院省内异地、跨省异地职工和居民医保就医流程：

　　异地患者来院前,社保卡须在参保地社保中心激活、电子转诊备案、联网，才能转医保手续。

　　1.办理入院：持住院证、社保卡、身份证等在二病区一层入院窗口办理入院手续。

　　2.转医保手续：社保卡不能用，住院时先自费的病人，持以上资料在入院后5个工作日内，到入院窗口审核办理转医保手续。

　　3.不能直接结算：住院期间因系统故障、未持卡、未激活、未备案或转诊信息不符、不符合医保政策等原因不能在我院直接结算。以上患者需带齐相关就医资料回参保地咨询报销。(一般需要准备的材料：出院发票、费用总清单、病历复印件、转诊单、诊断建议书、出院证等。)

　　4.省内异地结算：通过省医保平台联网，执行参保地支付范围目录、享受参保地支付政策、抓取参保地结算数据。实行就医地管理。

　　5.跨省异地结算：通过国家平台联网，执行就医地的支付范围目录、享受参保地支付政策、抓取参保地结算数据。实行就医地管理。

　　6.出院结算：持社保卡及出院手续在出院窗口办理异地就医直接结算，患者只需负担个人自付部分，其余医保报销部分由医院垫付。

　　7.急诊费用：不能转到住院费用里，回各参保地咨询报销事宜。

　　8.连续转诊：和参保地联系，办理继续转诊备案。

　　9.其他：选择我院为定点医院、异地安置备案盖章：11#医保窗口。

　　转入我院的转诊、转院表盖章：11#省医保审核窗口。

　　九、太原市中心医院建档立卡贫困人口医保就医流程：

　　1.帮扶目标：

　　全省农村建档立卡贫困人口实施“三保险、三救助”，即基本医疗保险、大病保险、补充医疗补充和参保缴费救助、扶持器具免费适配救助、特殊困难帮扶救助等6项措施，基本解决农村建档立卡贫困人口因病致贫问题。

　　2.入、出院流程：

　　1)省内异地农村建档立卡贫困人口来我院住院属于省医保管理，入、出院流程同“八、省内异地居民医保的就医流程”。

　　2)太原市建档立卡贫困人口来我院住院可享受“先住院、后付费”惠民政策：

　　办理入院：持入院证、《诊疗手册》、身份证(户口本)的复印件、建档立卡手册原件等证明到12#医保窗口审核、备案。

　　出院结算：患者只需负担个人自付部分，其余医保报销部分由医院垫付。

　　3.报销政策：

　　1)按照参保地城乡居民基本医疗保险和大病保险报销政策，住院医保目录内费用个人年度自付封顶额执行1.3.6政策。(在县域内、市级、省级住院，个人年度自付封顶额分别为0.1万元、0.3万元、0.6万元。)

　　2)个人自付封顶额之上的费用全部由医保基金报销。

　　3)市级医院目录外费用占总费用的比例不超过20%。住院医保目录外费用原则上报销85%，其余15%

　　由患者个人承担。