昆明春城惠民保理赔须知

　　一、理赔申请

　　线下申请：被保险人可携带理赔相关材料至保险公司服务中心线下网点申请理赔，线下网点详见附录一。

　　二、理赔资料

　　1、医保范围内住院医疗费用理赔材料

　　①理赔申请书（线下申请需要填写）

　　②被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件、关系证明)

　　③住院病历（住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结）（如涉及异地转诊，需提供相关转诊备案手续资料）

　　④医疗费用原始凭证、费用清单、基本医疗保险结算单、大病（互助）保险结算单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件；

　　⑤受益人银行账户

　　⑥保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　2、特定高额药品费用理赔材料

　　①被保险人身份证件

　　(若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明)

　　②门（急）诊病历/住院病历（住院病历含病案首页、疾病诊断证明、出/入院记录、出院小结）；首次申请需提供初次确诊罹患相关疾病的病史材料

　　③影像检查报告、病理诊断报告、免疫组化/基因检测报告

　　④药品处方（影像件、复印件）

　　⑤药品发票、费用清单。若存在其它第三方先行赔付的情况，需提供其它第三方结算分割单原件

　　⑥受益人银行账户

　　⑦保险公司认为与确认保险事故的性质、原因等有关的其它材料

　　【重要提示】

　　1、若被保险人是未成年人，需同时提供法定监护人身份证件和关系证明（出生证明、户口本、派出所出具的关系证明等）；

　　2、若被保险人身故，需同时提供被保险人医学死亡证明、受益人身份证明及关系证明；

　　3、若被保险人委托他人申请理赔，需提供被保险人（或监护人）亲笔签署的授权委托书。授权委托书须注明授权范围或事项并提供委托双方身份证件。

　　三、注意事项

　　【理赔时效】

　　保险公司在收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，将及时作出核定；情形复杂的，在三十日内（但投保人、被保险人或者受益人补充提供有关证明和资料的期间不计算在内）作出核定。

　　对性质明确、属于保险责任范围内的事件，保险公司自作出核定之日起十日内履行给付保险金义务，通过银行转账方式将赔款划入受益人指定银行帐户；对不属于保险责任的，保险公司自作出核定之日起三日内向受益人发出拒绝给付保险金通知书并说明理由。

　　【指定医院】

　　特定高额药品处方开具的指定医院为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）二级（含）及以上公立医院或保险人认可的医疗机构（不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室）。

　　【指定专科医生】

　　① 具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

　　② 具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

　　③具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》；

　　④确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　【指定药店】

　　特定高额药品费用（保险责任二）约定的药店，具体见附表二。

　　【特别约定】

　　1、关于被保险人既往症的约定:

　　（1）医保范围内医疗费用（保障责任一）：对被保险人的健康状况无要求，即被保险人在产品生效前（2021年4月1日前）已患有的疾病，并因此导致的在保险期间内发生的医保范围内住院医疗费用，属于本产品保障范围。

　　（2）特定高额药品费用（保障责任二）：被保险人在产品生效前（2021年4月1日前）如已确诊恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤)，并因此导致在保险期间内发生的特定高额药品费用，本产品不予支付。

　　2、关于使用社会医疗保险的约定：

　　（1）参保人享受云南省本级或昆明市社会医疗保险待遇，但未使用云南省本级或昆明市社会医疗保险报销的，本产品不承担相应的保险责任。

　　（2）被保险人首次参加云南省本级或昆明市基本医疗保险，或在本产品保障期间内中断云南省本级或昆明市医保参保缴费或欠缴费，本产品仅承担在云南省本级或昆明市医保待遇生效期间发生的保险责任，对医保待遇未生效或失效期间发生的费用不承担保险责任。

　　3、关于异地就医的约定：

　　已办理医保异地就医或异地转诊备案的，在昆明市外医疗机构（仅限中国大陆境内的社会医疗保险定点医院）就医，可正常申请理赔；未经异地就医或异地转诊备案转往昆明市外定点医院的，医保报销范围内医疗费用（保障责任一）不予报销；在非社会医疗保险定点医院所产生的医保报销范围内医疗费用（保障责任一）不予报销。

　　4、关于保险期间的约定：

　　保险期间以就医时间（入院日期）为准：

　　①同一次就医，在保单责任起期（2021年4月1日）以前就医，在保险责任起期及以后出院的，事故发生不在保险责任期内，保险人不承担保险责任。

　　②同一次就医，在保单责任期内入院，保险期间届满时（2022年3月31日）被保险人住院治疗仍未结束的，保险人继续承担保险责任至被保险人该次住院出院之时或者保险期间届满之日起第三十日二十四时（以先发生者为准）止。

　　【责任免除】

　　下列情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任。

　　1.医保范围内的医疗费用（保障责任一）责任免除的下列任一情形：

　　（1）国家、云南省、昆明市或被保险人所属社会医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

　　（2）因生育、工伤(职业病)发生的医疗费用。

　　（3）未经社会医疗保险报销（结算）的医疗费用。

　　2.特定高额药品费用（保障责任二）责任免除的下列任一情形：

　　（1）药品处方的开具与本产品《春城惠民保特定高额药品目录》的支付范围不符。

　　（2）未由本产品指定医院的指定医生开具处方，或未在指定医院或指定药店购买的药品。

　　（3）每次药品处方超过壹个月的部分的药品费用。

　　（4）药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征。

　　（5）被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用（耐药：指以下两种情况之一 ：1、实体肿瘤病灶按照RECIST（实体瘤治疗疗效评价标准）出现疾病进展，即定义为耐药。2、非实体肿瘤（包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤）在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。）

　　（6）被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致援助项目申请未通过而发生的药品费用；被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃本合同项下适用的保险权益。

　　（7）被保险人因生效日前已患本产品“特定高额药品费用”既往症约定中的疾病或其并发症导致的特定高额药品费用。

　　3.因《中国大地保险团体社保补充住院医疗保险条款》约定的其他责任免除事项，本产品不承担给付保险金的责任。

　　附：疾病定义

　　备注：如疾病定义与昆明当地医保或临床定义有冲突的，以昆明当地医保或临床定义为准。

　　恶性肿瘤（含白血病、淋巴瘤）

　　指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织,可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位,病灶经组织病理学检查(涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断,临床诊断属于世界卫生组织（WHO，World Health Organization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于1：动态未定性肿瘤、2：原位癌和非侵袭性癌、3：恶性肿瘤（原发性）、6：恶性肿瘤（转移性）、9：恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）范畴的疾病。

　　附表一：保险公司服务中心线下网点

　　附表二 ：特定高额药品费用（保险责任二）约定的药店

　　为方便患者院外购药，特指定以下列示昆明地区药店，在指定药店购买《春城惠民保特定高额药品目录》的药品费用在符合本产品报销范围内的费用可以报销。

　　说明：为更好的向被保险人提供保障，其他药店请关注春城惠民保项目官方微信公众号。本产品保留对药店的调整权力，还请以春城惠民保项目官方微信公众号以最新发布为准。