图源：广州市医疗保障局

　　一、制定背景

　　2021年1月国家医保局、财政部联合印发的《关于建立医疗保障待遇清单制度的意见》（医保发〔2021〕5号，以下简称《国家待遇清单》），2022年2月省医保局、省财政厅联合印发的《关于建立广东省医疗保障待遇清单制度的实施方案》（粤医保规〔2022〕3号，以下简称《省待遇清单》），对医疗保障的制度框架、参保缴费、待遇标准等政策提出了新的规定和要求。

　　2021年4月国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号），2021年12月省政府办公厅印发《广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（粤府办〔2021〕56号，以下简称《省门诊共济保障办法》），要求改革个人账户划入标准和健全门诊共济保障机制，通过改革职工医保个人账户增加的职工医保统筹基金，主要用于提高职工医保门诊共济保障待遇。

　　2021年8月我省出台新的《广东省职工生育保险规定》（广东省人民政府令第287号，以下简称《省生育保险规定》），对生育保险参保征缴、待遇保障、经办管理监督等政策进行了具体规定。2022年3月省医保局印发《广东省职工生育保险经办规程（试行）》，统一规范了全省生育保险经办管理流程、标准和规则。目前我市已按要求贯彻实施省新的生育保险政策，现行《广州市职工生育保险实施办法》（穗府办规〔2019〕12号，以下简称《市生育保险办法》）部分政策内容已不再实施。

　　为进一步推进生育保险和职工医疗保险合并实施工作，现将原在《市生育保险办法》表述且须继续实施的生育保险待遇政策，平移整合进我市职工医疗保险待遇政策文件，并明确不能直接结算生育医疗费用有关待遇政策，制订《关于广州市职工医疗保险和生育保险待遇标准的通知》（以下简称《通知》），同步废除《市生育保险办法》。

　　二、主要修订内容

　　《通知》一是将现行我市政策文件中符合国家、省规定的职工医疗保险待遇享受时间起点、个人先自付比例、住院支付比例等政策平移进来，确保政策的完整性和延续性。二是对标《国家待遇清单》《省待遇清单》《省生育保险规定》《省门诊共济保障办法》有关规定要求，修订完善我市职工医疗保险和生育保险部分待遇政策。

　　（一）提高普通门诊统筹支付比例和支付限额。退休人员在选定的基层医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，支付比例由80%提高到85%，提高5个百分点。选定的其他医疗机构以及选定的专科医疗机构普通门诊就医发生的符合规定的医疗费用，在职职工和退休人员支付比例分别提高至65%、70%（原未经转诊的支付比例为45%、转诊后支付比例为55%）。

　　将普通门诊最高支付限额由每月300元，调整为在职职工、退休人员分别为上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的5%、7%。据测算，2023年在职职工年度限额约为7,200元，比现行年累加额度（300×12=3,600元）提高3,600元，退休人员年度限额约为10,100元，比现行累加额度（300×12=3,600元）高6,500元。

　　（二）降低职工医保住院起付标准。参保人员起付标准统一调整为在一、二、三级定点医疗机构住院分别为250元、500元、1,000元。与原政策比较，在一、二、三级定点医疗机构住院时，在职职工分别降低150元、300元、600元，退休人员分别降低30元、60元、120元。

　　（三）提高一类门诊特定病种支付比例。其他医疗机构一类门特支付比例由65%提高至70%，参保群众门诊特定病种待遇更有保障。

　　（四）明确职工基本医疗保险最高支付限额计算范围。一是落实《省待遇清单》有关要求，统筹基金支付的普通门诊相关费用不纳入职工基本医疗保险年度最高支付限额累计范围。二是按照《省待遇清单》关于年度最高支付限额依据上上年度各市城镇单位在岗职工年平均工资倍数核定的要求，明确我市年度最高支付限额按照上上年度本市城镇单位在岗职工年平均工资的相关倍数来核定。

　　（五）明确职工大额医疗费用补助待遇。新制定的政府规章《广州市社会医疗保险规定》明确建立“职工基本医疗保险+职工大额医疗费用补助”待遇架构。本《通知》进一步明确职工大额医疗费用补助待遇，为原123号令中的职工重大疾病医疗补助待遇和职工补充医疗保险待遇，确保政策的延续性。

　　（六）按省要求调整未按规定异地就医待遇政策。根据省待遇清单“不符合转诊规定直接到市外就医的，基本医疗保险、大病保险支付比例降低10个百分点以上”有关要求，将我市职工医保参保人员未按规定异地就医原不予支付的政策调整为支付比例降低10个百分点。

　　（七）执行省规定的个人账户待遇政策。参保人员个人账户计入标准按照《广东省人民政府办公厅关于印发广东省职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（粤府办〔2021〕56号）执行。

　　（八）明确生育保险有关待遇政策。落实《省生育保险规定》，明确符合国家、省生育保险规定的生育医疗费用，由本市职工基本医疗保险统筹基金支付。生育保险待遇享受人员申请报销，未按本市就医管理规定就医发生的不能直接结算的生育医疗费用时，参照职工基本医疗保险未按规定异地就医时的待遇政策，只将支付比例降低10个百分点。

　　（九）实施时间。本文件自2022年12月1日起实施。

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