医疗费用结算

　　第二十七条 医疗费用结算是指就医地经办机构与本地定点医药机构对异地就医医疗费用对账确认后，按协议或有关规定向定点医药机构支付费用的行为。医疗费用对账是指就医地经办机构与定点医药机构就门诊就医、购药以及住院医疗费用确认医保基金支付金额的行为。

　　参保人员因门诊慢特病异地就医时，就医地有相应门诊慢特病病种及限定支付范围的，执行就医地规定；没有相应门诊慢特病病种的，定点医药机构及接诊医师要遵循相关病种诊疗规范及用药规定合理诊疗。门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算时，使用全国统一的门诊慢特病病种代码及病种名称，暂按项目付费方式进行结算。参保人员同时享受多个门诊慢特病待遇的，由参保地确定报销规则。

　　第二十九条 参保人员跨省异地就医出院结算时，就医地经办机构将其住院费用明细信息转换为全国统一的大类费用信息，经国家、省级异地就医结算系统传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医疗机构，用于定点医疗机构与参保人员直接结算。

　　第三十条 参保人员门诊费用跨省异地就医直接结算时，就医地经办机构按照就医地支付范围和规定对每条费用明细进行费用分割，经国家、省级异地就医结算系统实时传输至参保地，参保地按照当地政策规定计算出应由参保人员个人负担以及各项医保基金支付的金额，并将结果回传至就医地定点医药机构，用于定点医药机构与参保人员直接结算。

　　第三十一条 参保人员因急诊抢救就医的，医疗机构在为参保人员办理“门诊结算”或“入院登记”时，应按接口标准规范要求如实上传“门诊急诊转诊标志”或“住院类型”为“急诊”，参保人员未办理异地就医备案的，参保地应视同已备案，允许参保人员按参保地异地急诊抢救相关待遇标准直接结算相关门诊、住院医疗费用。

　　第三十二条 定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，对于符合就医地基本医疗保险支付范围，参保人员主诉无第三方责任的医疗费用，定点医疗机构可结合接诊及参保人员病情等实际情况，由参保人员填写《外伤无第三方责任承诺书》（见附件6），为参保人员办理异地就医直接结算。定点医疗机构在为参保人员办理入院登记时，应按接口标准规范要求，通过“外伤标志”和“涉及第三方标志”两个接口，如实上传参保人员外伤就医情况。

　　第三十三条 跨省联网定点医疗机构对于异地就医患者住院期间确因病情需要到其他定点医疗机构检查治疗或到定点药店购药的，需提供《住院期间外院检查治疗或定点药店购药单》（见附件7），加盖定点医疗机构医疗保险办公室章，相关费用纳入本次住院费用跨省直接结算。

　　第三十四条 参保人员在就医地跨省联网定点医药机构凭医保电子凭证或者社会保障卡等有效凭证就医购药，结清应由个人负担的费用，就医地经办机构与定点医药机构按医保服务协议结算医保基金支付的费用。

　　第三十五条 国家跨省异地就医管理子系统每日自动生成日对账信息，实现参保地、就医地省级异地就医结算系统和国家跨省异地就医管理子系统的三方对账，做到数据相符。原则上，参保省应每日完成当日结算信息对账，每月3日前完成上月所有结算费用的对账。如出现对账信息不符的情况，省级经办机构应及时查明原因，必要时提请国家级经办机构协调处理。

　　第三十六条 就医地经办机构在参保人员发生住院费用跨省直接结算后3日内将医疗费用明细上传国家跨省异地就医管理子系统，参保地经办机构可查询和下载医药费用及其明细项目。

　　第三十七条 就医地经办机构在次月20日前完成与定点医药机构对账确认工作，并按医保服务协议约定，按时将确认的费用拨付给定点医药机构。

　　第三十八条 就医地对于参保人员住院治疗过程跨自然年度的，应以出院结算日期为结算时点，按一笔费用整体结算，并将医疗费用信息传回参保地。参保地根据本地跨年度费用结算办法，可以按一笔费用整体结算；也可以计算日均费用后，根据跨年度前后的住院天数，将住院医疗费用分割到两个年度，确定基金和个人费用分担额度。

　　第三十九条 跨省异地就医发生的医疗费用由就医地经办机构按照就医地的基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围进行费用审核，对发生的不符合规定的医疗费用按就医地医保服务协议约定予以扣除。

　　第四十条 各统筹区要支持参保人员普通门诊费用跨省直接结算后合理的退费需求，提供隔笔退费、跨年退费和清算后退费服务。

　　第四十一条 参保人员异地就医备案后，因结算网络系统、就诊凭证等故障导致无法直接结算的，相关医疗费用可回参保地手工报销，参保地经办机构按参保地规定为参保人员报销相关医疗费用。

　　费用清算

　　第四十二条 异地就医医疗费用清算是指省级经办机构与省内各统筹区经办机构、外省（市）经办机构之间，确认省内、跨省异地就医医疗费用，划拨应付或接收应收清算资金。各级在上解下拨清算资金流转过程中产生的利息，哪级产生归哪级所有。

　　第四十三条 跨省异地就医直接结算费用清算，由省级经办机构与外省（市）据实划拨；省级经办机构将省内各统筹区在外省（市）发生的跨省异地就医直接结算清算费用与外省（市）参保人在省内各统筹区发生的异地就医直接结算清算费用进行轧差清算。省内异地就医直接结算费用清算，由省级经办机构统一组织省内各统筹区之间进行轧差清算。

　　第四十四条 异地就医医疗费用按月清算。每月25日前，省级经办机构通过国家跨省异地就医管理子系统查询下载相关跨省清算数据；每月26日后，我省异地就医子系统自动生成省内异地就医费用清算数据。

　　第四十五条 每月27日，省级经办机构通过我省异地就医子系统生成省内各统筹区《河北省跨省异地就医基金清算通知单》（附件8）和《河北省省内异地就医基金清算通知单》（附件9）。每月月底前，各统筹区经办机构通过我省异地就医子系统确认清算表。

　　第四十六条 次月1日前，省级经办机构经国家跨省异地就医管理子系统下载生成《河北省跨省异地就医费用付款通知书》（附件10）和《河北省跨省异地就医费用收款通知书》（附件11），并提交省级财政部门，申请跨省异地就医清算资金；各统筹区经办机构根据我省异地就医子系统清算数据向同级财政部门申请省内异地就医清算资金。

　　第四十七条 各统筹区经办机构要在异地就医清算收、付款通知单下发5个工作日内，将用款计划提交财政部门。同级财政部门对经办机构提交的用款计划审核确认无误后，10个工作日内完成划款，并于划款后5个工作日内向同级经办机构反馈清算资金收、付款情况。

　　第四十八条 原则上，当月跨省异地就医直接结算费用应于次月20日前完成申报并纳入清算，清算延期最长不超过2个月。当年跨省异地就医直接结算费用，最晚应于次年第一季度清算完毕。

　　附 则

　　第五十七条 跨省异地就医医疗费用结算和清算过程中形成的预付款项和暂收款项按相关会计制度规定进行核算。

　　第五十八条 异地就医业务档案由参保地经办机构和就医地经办机构按其办理的业务分别保管。

　　第五十九条 本细则由河北省医疗保障局负责解释。

　　本细则自2023年1月1日起实施。《河北省基本医疗保险异地就医住院直接结算经办规程》《河北省基本医疗保险门诊费用异地就医直接结算经办实施细则》同时废止。