延安市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法(试行)

　　第一章 总 则

　　第一条 为进一步完善职工基本医疗保险制度，更好解决参保职工门诊待遇保障问题，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》(国办发〔2021〕14号)《陕西省人民政府办公厅关于印发建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》(陕政办发〔2022〕2号)，结合我市实际，制定本实施办法。

　　第二条 本实施办法适用于延安市所有参加职工医保人员(含灵活就业参加职工医保人员，下同)在普通门诊就诊过程中发生的医疗费用管理。

　　第三条 本实施办法所称的政策范围内费用、统筹基金支付比例、支付限额是指参保职工在定点医疗机构发生的符合国家基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的医疗费用，及政策范围内费用按照本办法由统筹基金支付的比例、支付的最高金额。

　　第四条 按照市级统筹、分级管理的原则，建立保障基本、统筹共济的职工基本医疗保险门诊保障机制，逐步形成职工普通门诊统筹、门诊慢特病、门诊大病等多重待遇的门诊共济保障制度。

　　第五条 调整医保统筹基金和个人账户收入结构，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入医保统筹基金，主要用于职工普通门诊统筹报销，增强医保基金共济保障能力，提高参保人员门诊待遇。

　　第二章 个人账户管理

　　第六条 改革职工医保个人账户计入办法，在职人员个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%(不含未建立个人账户的灵活就业人员);退休人员个人账户由统筹基金定额划入，行政事业单位退休人员划入标准为改革当年行政事业单位基本养老金平均水平的2.8%，企业退休人员(含灵活就业人员)划入标准为改革当年企业基本养老金平均水平的2.8%。

　　第七条 个人账户主要支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可用于支付下列费用：

　　(一)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构门诊、住院就诊就医发生的由个人负担的医疗费用;

　　(二)参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用;

　　(三)参保人员参加职工医保个人缴费或配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

　　第八条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　第九条 参保人员医保关系转移时，原则上个人账户应转入新参保地接续使用，因转入地无法接收个人账户余额，可申请一次性领拨。个人账户余额可依法继承，一次性领拨。