湖南省实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用医疗保障信息系统操作指引

　　一、政策细则

　　实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒（以下简称新冠）感染患者治疗费用医疗保障政策操作细则如下：

　　（一）新冠门诊业务

　　适用范围：二级及以下医疗机构适用，二级以上医疗机构按现行门急诊政策执行。

　　起付线与封顶：不设起付线及封顶线，相关费用不计入参保人年度累计封顶。

　　报销比例：新冠专项保障范围临时用药药品目录内执行甲类政策全部纳入合规费用。中药饮片、诊疗项目，医用耗材按现行目录政策计算合规费用，其余费用按门诊统筹、特门、双通道现行政策结算。合规费用按照70%报销。

　　政策执行时间：至2023年3月31日止。

　　（二）新冠住院业务

　　适用范围：所有定点医疗机构。

　　起付线与封顶：按普通住院政策执行。

　　政策执行时间：至2023年3月31日止。

　　（三）新冠药品目录

　　新冠药品目录按甲类药品全部纳入合规费用。中药饮片、诊疗项目，医用耗材按现行目录政策计算合规费用。

　　（四）异地就医

　　省内异地新冠门诊：按全省统一的新冠门诊政策执行。

　　跨省异地新冠门诊：自费结算后回参保地手工报账。

　　省内及跨省异地新冠住院：与现行普通住院政策一致。

　　二、定点机构新冠门诊开通指引

　　（一）适用范围。全省定点医疗机构。

　　（二）前置条件。按照湖南省两定接口文档完成省医保系统对接。

　　（三）准备工作。（1）在医疗类别中增加一条新码值（名称：新冠门诊，代码：1102）。（2）通过调用两定接口相关功能号下载更新最新目录，并根据新冠药品目录做好目录标识。

　　（三）新冠门诊结算调用流程示例。与普通门诊接口调用流程一致，区别在与门诊信息上传（接口功能号2203）传入新冠门诊码值（1102）。流程如下：

　　读卡获取人员信息（接口功能号1101）

　　门诊登记（接口功能号2201）

　　门诊信息上传（接口功能号2203）接口参数med_type传入新冠门诊码值：1102

　　门诊费用明细上传（接口功能号2204）

　　门诊预结算（接口功能号2206）

　　门诊结算（接口功能号2207）

　　结算完成，打印结算单。结算单医疗类别（med_type）会返回1102，需根据新冠门诊码值转码。

　　（四）新冠门诊异地就医结算。省内异地新冠门诊同本地新冠门诊业务，系统根据参保地、就医地代码自动计算。跨省异地新冠门诊采取自费后回参保省份手工报账方式。

　　三、定点医疗机构新冠住院业务开通指引

　　（一）适用范围。全省定点医疗机构。

　　（二）前置条件。按照湖南省两定接口文档完成省医保系统对接。

　　（三）新冠住院结算调用流程示例。

　　读卡获取人员信息（接口功能号1101）

　　入院办理（接口功能号2401）接口参数med_type传入普通住院码值2101,dscg_maindiag_code参数传入新冠相关诊断（附件一）

　　住院费用明细上传（接口功能号2301）

　　出院办理（接口功能号2402）

　　出院预结算（接口功能号2303）

　　出院结算（接口功能号2304）

　　（四）新冠住院异地就医结算。与普通住院异地结算一致。

　　四、互联网医院线上医保移动支付结算开通指引

　　（一）适用范围。定点医疗机构。

　　（二）前置条件。已经上线具备在线问诊功能的互联网医院，并按照《关于全面推进医保电子凭证全流程应用的通知》（湘医保函〔2022〕53号）要求开通移动支付并上线。

　　（三）准备工作。维护互联网首诊要求上传对应的ICD-10诊断编码、医疗服务收费项目编码（附件二）。

　　（四）互联网医院移动支付新冠门诊业务调用流程示例。

　　线上建档（接口功能号6303）

　　线上身份授权（参保人手机确认授权）

　　办理在线问诊业务

　　接诊医生开单

　　费用明细上传（接口功能号6201）

　　费用确认（参保人手机确认需要缴费的清单和金额）

　　支付下单（接口功能号6202）

　　支付确认（参保人确认筹基金支付金额、个账基金、自费金额等，点击确认支付）

　　支付完成

　　支付流程示意图如下：

　　五、医保经办人员新冠门诊零星报销操作手册

　　“新冠门诊”零星报销流程与“普通门诊”零星报销流程一致，区别仅“零星报销登记”界面中的“医疗类别”需选择“新冠门诊”，然后通过“零星报销门诊结算”界面录入费用明细后，将按“新冠门诊”结算政策进行结算。具体操作流程如下：

　　（一）零星报销登记。进入“零星报销登记”界面进行零星报销登记，“医疗类别”选择“新冠门诊”。

　　（二）零星报销结算。进入“零星报销门诊结算”界面录入就诊与费用明细信息，点击“预结算”或“结算保存”，系统将自动按“新冠门诊”结算政策进行计算与计算结果展示。

　　结算完成后的流程与其它零星报销业务一致。

　　附件：1、新冠病毒感染ICD编码

　　      2、互联网医疗首诊诊查费目录