广州市南沙区二次报销医疗救助方案

　　为进一步规范南沙区二次报销医疗救助工作，探索解决群众因病致贫、因病返贫问题，实现精准救助，提高人民群众的获得感和幸福感，结合南沙实际，特制定本方案。具体如下：

　　一、救助原则

　　1.政府主导，部门协作，有序引导社会力量参与；

　　2.合理统筹，精准救助，与社会保障制度紧密衔接；

　　3.加强监督、公开透明，形成长效可持续运营模式。

　　二、运作模式

　　（一）救助模式

　　二次报销是指参保对象产生医疗费用后，在接受广州市城乡居民医保、医疗救助、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险和其他社会保障之后，对剩余未报销的约定医疗费用进行二次报销；二次报销系统与医保、医院等系统对接，实现一站式即时结算便捷服务。二次报销医疗救助采取“政府资助、集体扶持和个人缴费”等多层次筹资机制，参保费为300元/人/年，可根据资金收支结余和财力状况动态调整，鼓励各界按规定进行社会捐赠，确保项目长效可持续运营。

　　（二）运营管理方式

　　二次报销以政府为主导、承接机构运营。区民政部门通过政府采购方式确定项目运营承接机构，项目运营管理费用不高于150万元/年，经区相关部门核算后以招投标结果为准，经费纳入区民政部门预算。运营管理费主要包括承接机构维护、改造、升级业务处理系统、对接医院HIS系统，以及报表系统开发、零星报销、项目宣传、资料档案管理、工作人员等费用。

　　（三）第三方机构监督评估和审计

　　第三方监督评估和审计机构由区民政部门按照规范流程选定，监督评估和审计费用原则上不得超过50万元/年，列入区民政部门预算。

　　三、职责分工

　　二次报销工作涉及群众切身利益，各单位要高度重视，分解工作任务，明确职责，确保落实。相关职责如下：

　　（一）区民政部门

　　主管二次报销工作，负责组织实施本方案；负责政策制定及解释；负责指导协调政策宣传、资金征缴与赔付、监督检查和投诉处理等工作，为承接机构二次报销工作提供支持和便利。

　　（二）各镇（街）

　　做好二次报销工作衔接，为承接机构二次报销工作提供支持和便利；负责二次报销参保发动、参保资格审核、参保名单确认、镇（街）项目配套财政资金划拨、辖内村（居）参保对象缴费资金收缴工作。

　　（三）承接机构

　　负责二次报销的具体实施；负责二次报销政策宣传工作；负责业务咨询、培训指导、参保录入及核对；负责二次报销救助金的审核、结算、拨付和异议处理等工作。

　　负责提供二次报销“一站式”结算服务，保障本区城乡居民医保、医疗救助和市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险赔付与二次报销结算系统的对接工作；在全区定点医院设立二次报销服务窗口和配置服务人员；设立二次报销资金专用账户；配合第三方机构做好项目监督评估和审计工作。

　　（四）第三方监督评估和审计机构

　　负责对二次报销承接机构服务执行情况、项目运作社会效应及项目管理质量进行监督评估和审计，并每年出具监督评估报告和审计报告；受理参保对象投诉和意见反馈，开展入户问卷调查，协助区民政部门处置特殊案件等相关工作。

　　（五）区委宣传部门

　　负责加强宣传舆论，扩大社会影响；指导和支持区民政部门、各镇（街）开展二次报销的宣传工作，进一步推动二次报销工作向更深层次良性发展。

　　（六）区财政部门

　　负责将二次报销相关经费列入财政预算，协助划拨二次报销救助资金、运营管理费用、第三方监督评估和审计费用，有权对二次报销资金进行监管。

　　（七）区卫生健康部门

　　负责协调南沙区内定点医院HIS系统与承接机构二次报销结算系统对接工作；协调南沙区内各定点医院、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险机构配合开展二次报销相关工作。

　　（八）区医疗保障部门

　　协助实现南沙区内定点医院医保系统与二次报销结算系统对接；协助提供南沙区户籍城乡居民医保参保基本信息。

　　四、参保对象

　　下列符合条件人员可参保二次报销：

　　（一）医疗救助困难群众

　　指已参加当年度广州市社会医疗保险，且符合《广州市医疗救助办法》（穗府办规〔2019〕14号）第九条规定的困难人员，具体包括：

　　1.由民政部门认定的，持有效证件的本区特困人员、最低生活保障对象、低收入困难家庭成员、孤儿和事实无人抚养儿童；

　　2.由残联认定的，持有有效残疾人证的本区户籍重度残疾人、三级或四级精神智力类残疾人（含精神或智力残疾的多重残疾人）；

　　3.由退役军人事务部门认定的，本区户籍烈士遗属、享受抚恤补助待遇的优抚对象；

　　4.由公安机关认定的，本区户籍因公牺牲或在职病故人民警察的遗属；

　　5.由卫生健康部门认定的，本区户籍持证计划生育特殊困难家庭成员；

　　6.由教育部门认定的，在本区大中专院校就读的非本市户籍困难学生。

　　（二）城乡居民

　　指已参加当年度广州市城乡居民医保的南沙区户籍居民，不包括本条第（一）项规定的医疗救助困难群众。

　　五、资金筹集管理

　　（一）资金来源与标准

　　二次报销专项救助资金，实行“政府资助、集体扶持和个人缴费”的筹资机制，确保项目长效可持续运营；资金来源包括区、镇（街）两级财政资助、个人缴纳（可由村集体扶持）、资金利息收入、上年度资金结余和其他资金来源等。

　　筹资标准为300元/人/年，其中区、镇（街）财政（可社会捐助）各补助100元/人/年；其余100元由个人缴纳（有条件的村集体可代缴）；医疗救助困难群众个人缴纳金额部分由区、镇（街）财政各承担50%。

　　参保对象按二次报销保障年度足额缴纳费用，且所缴金额不可退、不可转让。

　　（二）资金征缴与管理

　　二次报销以自然年度（即每年的1月1日至12月31日）为保障年度；服务对象个人应当在每年10月1日至12月10日办理次年的二次报销参保缴费手续，并按保障年度足额缴纳二次报销资金，在当年的12月31日前，各镇（街）需将参保对象个人缴纳资金划入指定二次报销资金专用账户。

　　二次报销参保时间截止后，经相关部门认定的新增困难群众自相关部门认定之日起可享受二次报销待遇；符合城乡居民医保中途参保政策的当年新出生南沙区户籍婴儿，可中途申请参保二次报销，并按保障季度足额缴纳二次报销资金，从个人缴费的当季度起享受相应的二次报销待遇。

　　二次报销资金必须专项用于二次报销，任何单位和个人不得截留、挤占、挪用。二次报销资金的筹集、管理和使用等情况，应当定期向社会公布，接受社会监督。

　　（三）资金划拨

　　承接机构设立二次报销医疗救助项目经办服务资金专用账户，实行专账管理，专款专用。个人缴费的资金由各村（居）统一收集划拨到承接机构专用账户，区、镇（街）两级财政资助资金由财政部门划拨入承接机构专用账户。

　　六、报销标准

　　二次报销保障年度内，每名参保对象医疗费用二次报销最高限额为20万元，以上额度不跨年度使用。

　　参保对象的二次报销不受个人购买的商业保险报销的影响，但医疗费用多方报销总额不得超过医疗发票总金额的100%。

　　（一）住院医疗费用二次报销标准

　　参保对象在广州市发生符合计划生育政策规定的生育或终止妊娠的住院医疗费用，参照执行。

　　1.医疗救助困难群众报销标准

　　住院总医疗费用中，对广州市城乡居民医保、医疗救助、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险和其他社会保障等未报销金额（含医保“三大目录”外费用）按照90%比例进行二次报销。

　　报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×90%。

　　2.城乡居民报销标准

　　（1）基本医疗费用范围内救助

　　在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，按照广州市基本医疗保险“三大目录”计算的基本医疗费用减除医保、市卫生健康部门统保的“银龄安康”商业保险、社会保障及医疗救助已报销金额后，剩余未报销部分按照以下比例进行二次报销：

　　①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×90%。

　　②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×50%。

　　③区外定点医院报销费用计算公式为：（基本医疗费用-医保报销-医疗救助-其他报销）×20%。

　　（2）基本医疗费用范围外救助

　　在南沙区内定点医疗机构住院治疗的，住院总医疗费用减除基本医疗费用后的剩余费用，根据医院不同等级按规定比例进行二次报销。

　　①区内一、二级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×30%。

　　②区内三级定点医院报销费用计算公式为：（住院总医疗费用-住院基本医疗费用）×20%。

　　（二）一类门特疾病（病种类型详见附则）二次报销标准

　　对一类门特疾病的门诊基本医疗费用实行50%的报销，在原有基本医保报销限额50元/月的基础上，额外增加限额100元/月。患有多种一类门诊特定病种的参保对象，每人最多选择其中3个病种享受相应的一类门特二次报销待遇。病种一经选定，在一个年度内原则上不予变更。

　　参保对象患病住院期间不得同时享受一类门特疾病二次报销待遇。基本医疗费用多方报销总额不得超过基本医疗费用总金额的100%。

　　一类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的一类门特疾病纳入救助范围。一类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更。

　　上述指定一类门特疾病（原已鉴定的疾病不需再重新鉴定）须经过具备诊断资格的医保定点医院确诊。

　　（三）二类门特疾病（病种类型详见附则）二次报销标准

　　二类门特疾病二次报销标准，参照（一）住院医疗费用二次报销执行。

　　二类门特疾病报销范围：参照《广州市医疗保障局广州市财政局广州市卫生健康委员会关于印发广州市社会医疗保险统筹资金支付门诊特定病种费用范围及标准的通知》（穗医保规字〔2019〕4号）规定的二类门特疾病纳入救助范围。二类门特疾病报销范围随医保政策调整进行相应变更。

　　（四）体检项目报销标准

　　在保障期内，40周岁以上的参保对象可在指定定点医院进行体检，发生的合规体检费用，最高支付限额100元/人/年。

　　体检项目可实行“互联网+”结算形式，即以互联网医疗服务为基础，推进线上互联网医疗+线下区内定点医院合作，充分发挥互联网医院与实体医院的有效分工，实现医疗服务的线上、线下融合。二次报销体检记账减免款可暂由互联网医院垫付，区内指定定点医院进行体检采集，承接机构每月在收到互联网医院结算报表且核对无误后十个工作日内进行结算。

　　七、报销方式

　　二次报销方式分为一站式即时结算和零星报销。原则上参保对象在南沙区内定点医院治疗的医疗费用，采用一站式即时结算方式，实施二次报销记账减免；因异地就医、网络故障或其他原因，未能采用一站式结算的，参保对象在医院发生的医疗费用,可采用零星报销。

　　参保对象向承接机构申请零星报销的时效期间为二年，自其治疗出院之日起计算，逾期不予以报销。

　　承接机构需在参保对象递交完整的申请报销资料起，十五个工作日内完成二次报销资料审核、结案，并将零星报销资金拨付给待遇享受人或权益人。

　　（一）一站式即时结算

　　一站式即时结算是指参保对象在定点医院结算登记时，定点医院HIS系统（结算系统）实施对城乡居民医保、医疗救助、政府出资购买的“银龄安康”商业保险和二次报销记账结算登记，并在医保结算单或发票上进行呈现。二次报销记账减免款暂由医院垫付，承接机构每月在收到医院结算报表且核对无误后十个工作日内跟定点医院进行结算。

　　（二）零星报销

　　零星报销是指参保对象在出院时城乡居民医保或医疗救助人群未能够进行一站式即时结算的，参保对象出院后，本人或其法定监护人或其法定继承人（限参保对象死亡）凭有关证件、资料到区内定点医院二次报销指定服务窗口或通过微信线上申请零星报销手续，需提交的资料包括：

　　1.发票原件；

　　2.参保对象银行卡或存折复印件；

　　3.参保对象身份证（未成年人提供户口本和出生证亦可）原件及复印件（正反面）；

　　4.医保结算单。

　　八、监督管理

　　二次报销资金由承接机构实行专账核算管理，专款专用。按保障年度计算支出率，二次报销资金实际支出率低于100%，二次报销资金剩余部分结转到下一保障年度滚存使用；当二次报销资金年度支出率低于当年筹集资金的60%时，则当年度参保人二次报销待遇予以延期一年；二次报销资金实际支出率超过100%（含历年结余资金），超出部分由区、镇（街）、承接机构按1﹕1﹕1比例分担。

　　区民政部门在合同年度内，按每个合同年度扣取10%运营管理费用作为承接机构的履约保证金，并委托第三方机构对承接机构二次报销项目服务执行情况、项目运作社会效应及项目管理质量进行监督评估和审计，并由第三方机构对上年度医疗救助服务质量出具监督评估报告和审计报告。合同年度末，区民政部门根据第三方机构的监督评估结果，若服务质量监督评估为合格，则100%拨付履约保证金给承接机构；若服务质量监督评估不合格，则扣取履约保证金。

　　承办机构年度零星报销案件审核差错率不得高于总审核件数的1%，或不得高于赔付总金额的0.3%。

　　九、法律责任

　　参保对象采取虚报、隐瞒、伪造等手段，骗取二次报销资金的，由第三方监督机构停止其二次报销，责令退回非法获取的报销资金；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

　　定点医院不按规定用药、诊疗，造成二次报销资金流失或浪费的，二次报销不予结算；对不按规定提供二次报销服务，情节严重的，由医保部门按相关规定处理。

　　从事二次报销的工作人员有下列行为之一的，给予批评教育；情节严重的，依法追究法律责任：

　　1.不按规定受理二次报销申请，对符合条件的申请人故意签署不同意享受二次报销待遇意见的，或对不符合条件的申请人故意签署同意享受二次报销待遇意见的；

　　2.玩忽职守、徇私舞弊，或挪用、扣压、拖欠二次报销救助金的。

　　十、附则

　　本方案所称定点医院，是指广州市社会医疗保险规定的定点医院，或者符合广州市社会医疗保险异地就医规定的异地医院。

　　本方案所称基本医疗费用，是指符合国家和省关于基本医疗保险用药范围、诊疗项目范围、医疗服务设施范围规定的费用。

　　门特一类疾病：包括高血压、糖尿病、高脂血症、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级以上）、脑血管病后遗症、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、心脏瓣膜替换手术后抗凝治疗、类风湿关节炎、骨关节炎、甲状腺功能减退、银屑病、肝豆状核变性病（铜代谢障碍）、淋巴结核、肌萎缩侧索硬化症、系统性红斑狼疮、帕金森病、阿尔茨海默氏病、癫痫、慢性肾功能不全（非透析）、慢性肾小球肾炎、肝硬化、强直性脊柱炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、普拉德-威利综合征。

　　门特二类疾病：包括分裂情感性障碍、精神发育迟滞、精神分裂症、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍、慢性乙型肝炎、心房颤动抗凝治疗、艾滋病病毒感染、恶性肿瘤镇痛治疗（非化学治疗、生物靶向药物治疗、放射治疗期间）、活动性肺结核、耐多药肺结核、小儿脑性瘫痪、重型ᵦ地中海贫血、慢性丙型肝炎、慢性再生障碍性贫血、肺脏移植后抗排异治疗、肝脏移植后抗排异治疗、骨髓移植后抗排异治疗、肾脏移植后抗排异治疗、心脏移植后抗排异治疗、多发性硬化症、湿性年龄相关性黄斑变性、恶性肿瘤放射治疗、恶性肿瘤化学治疗（含生物靶向药物治疗）、恶性肿瘤辅助治疗（放射治疗、化学治疗及生物靶向药物治疗期间）、尿毒症腹膜透析治疗、尿毒症血液透析治疗、血友病、家庭病床、急诊留院观察。

　　本方案如与上级最新规定不一致的，按上级最新规定执行。

　　本方案自2022年1月1日起施行，有效期三年。